• Instructies voor het invullen van het formulier - Arts:
  1. Zorg ervoor dat alle medische informatie duidelijk en volledig is ingevuld.
  2. Voeg medische rapporten bij die de diagnose van de ziekte ondersteunen. Zie achterzijde voor meer informatie.
  3. Als je een aanvraag indient voor meer dan één aandoening, moet je voor elke aandoening een aparte verklaring invullen. Maak onderscheid tussen aanvragen op basis van lateraliteit.
  • Instructies voor het indienen – Aanvrager:
  1. Plaats deze ingevulde Medische verklaring in een aparte gesloten envelop.
  2. Schrijf op de envelop: “Medische verklaring van (naam en voornaam)”.
  3. Stuur beide formulieren samen met de bijlagen naar de aangewezen afdeling van je werkgever.
  4. Stuur in geval van afwezigheid een kopie van je afwezigheidsattest(en) mee met deze aanvraag of per Mult-eMediatt.