Soins intégrés

QUE SONT LES SOINS INTEGRES ?

Les soins intégrés sont des soins dans lesquels les services de santé sont organisés de manière à ce que les individus fassent l’expérience d’une continuité de prise en charge au sein de l’ensemble de ses prestations, tant en termes de :

• Promotion de la santé
• Prévention
• Diagnostic
• Traitement
• Gestion des maladies
• Rétablissement et services palliatifs

Cette approche va bien au-delà du secteur des soins santé, car elle regroupe tant les professionnels de santé, les dispensateurs d’aide et l’entourage de la personne.
Ce qui importe ici, c’est que la personne soit impliquée en tant que partenaire dans son processus de soins et que ces derniers soient en phase avec ses besoins biopsychosociaux.

QUEL ÉTAIT LE CONTEXTE ?

En 2018, plus d’une personne sur trois en Belgique (29,3% en 2018) de 15 ans et plus déclare souffrir d’au moins une affection chronique et plus d’une personne sur trois de 65 ans ou plus souffre d’au moins deux affections chroniques graves (Enquête de santé 2018). Les maladies chroniques sont définies comme « des maladies de longue durée accompagnées en général d’une lente progression » (définition OMS), cela ne concerne donc pas seulement les maladies cardiovasculaires ou le diabète, mais également des affections neurodégénératives et diverses maladies mentales.

Les affections chroniques ont des conséquences sur le fonctionnement quotidien des personnes qui en souffrent et donc sur leur qualité de vie. Elles sont souvent caractérisées par une multimorbidité (plusieurs affections conjointes) et peuvent s’accompagner d’une fragilité supplémentaire qu’elle soit physique, psychique, sociale et/ou spirituelle.

Une majorité des personnes souffrant d’affection chronique sont en mesure de gérer elles-mêmes leur maladie et ses impacts dans leur vie quotidienne (médication, prise de rendez-vous…). D’autres, cependant, se retrouvent dans des situations complexes qui nécessitent une coordination complémentaire de tous les soins médicaux, paramédicaux et d’aide aux personnes.

Les travaux sur les soins intégrés ont donc trouvé leurs origines suite aux constats mis en lumière par cette population spécifique. Cependant, au fur et à mesure des avancements, il est apparu que cette approche centrée spécifiquement sur la maladie ne suffisait plus. C’est pourquoi, un changement de paradigme était nécessaire afin de centrer, coordonner et fonder les soins sur l’ensemble de la population et de leurs besoins.

Pour ce faire, le système de prestation de soins de santé (Kaiser Permanente) doit pouvoir fournir les soins les plus appropriés et nécessaires à chaque individu, ce qui équivaut à l’ensemble de la population, en plus de permettre la gestion des ressources. Cela incite à maintenir les gens en bonne santé, car l’approche est fondée sur des ‘evidence based practice’ qui conduisent à des soins plus efficaces et plus efficients.
 

PLAN INTERFEDERAL SOINS INTEGRES : une réalité de plus en plus concrète

La façon dont nous organisons et offrons les soins évolue : des objectifs tels que l’intégration des soins, la collaboration transversale, la continuité des soins, l’orientation patient sont maintenant largement soutenus dans le monde entier. La nécessité d'un plan interfédéral ambitieux pour les soins intégrés avait déjà été exprimée par les différents ministres et a été mise en évidence lors de la dernière crise COVID-19. C’est pourquoi, il est impératif de continuer à implémenter des soins intégrés en Belgique.

Le plan interfédéral lancé le 8 novembre 2023 s'appuie sur huit accords concrets dans lesquels la collaboration est centrale. Une collaboration interfédérale structurelle en matière de soins intégrés entre l’autorité fédérale et les entités fédérées sera mise en place, en collaboration étroite avec les hauts fonctionnaires des différentes administrations concernées. Les ministres ont convenu que l’autorité fédérale conclura des accords avec chaque entité fédérée afin d’organiser et de financer des programmes conjoints ayant pour objectif premier de mettre en place des soins intégrés.
 
QUEL A ÉTÉ LE PROCESSUS D'ELABORATION DU PLAN INTERFEDERAL ?

En juin 2022, une mission de 30 mois a été confiée, via une procédure de marché public, au consortium WeCare, composé de l’Université Libre de Bruxelles (ULB), de la Katholieke Universiteit Leuven (KUL) et des bureaux de consultance KPMG et WhoCares. Le scope de sa mission est double :

• Soutenir l’élaboration d’un projet de plan interfédéral (Aide et Soins intégrés).
• Soutenir le niveau méso (3 groupes de projets mentionnés plus bas) dans la dynamique de changement vers l’aide et les soins intégrés.

Dans ce cadre, le SPF Santé publique, l’INAMI, la cellule stratégique et WeCare collaborent étroitement.
En 2023, WeCare a remis un rapport final (This hyperlink opens a new window) présentant le processus d’élaboration du Plan Interfédéral de Soins Intégrés qui a permis d’aboutir au Protocole d’accord soins intégrés du 8 novembre 2023. Ce rapport rassemble un large éventail de réflexions, existant autour des soins intégrés, ainsi que l’identification des questions qui ont conduit à la concrétisation d’une position belge unifiée et cohérente en matière de politique de santé.
 

 APPUI SUR LES EXPERIENCES ACQUISES SUR LE TERRAIN 

Pour l’élaboration du plan interfédéral,  l’utilisation des expériences acquises sur le terrain ont été primordiales. Trois groupes de projets déjà existants y ont collaboré :

• les 12 projets pilotes de soins intégrés en faveur des maladies chroniques qui ont été mis en place pour :
  • tester le développement et l’implémentation des soins intégrés, au départ pour les patients chroniques puis pour l’ensemble de la population ;
  • insuffler un changement de culture dans lequel les professionnels et les patients, collaborent différemment pour arriver à une offre de soins plus efficace et adaptée aux besoins du patient, et pour améliorer la qualité de vie de la population.
• les 19 projets P3 au service des personnes âgées vulnérables, dans lesquels l’autonomie et l’autogestion de ces personnes en situation de dépendance sont soutenues au mieux par le biais d’interventions ciblées.
• les 32 projets de soins en santé mentale, qui ont vu le jour dans le cadre de la convention de soins psychologiques de la 1ère ligne entre le SPF et les réseaux.

En plus de ces groupes de projet, nous examinons d’autres contextes, projets et expériences intéressantes qui contribueront à l’implémentation de soins intégrés.

PROTOCOLE D’ACCORD : CONCRÉTISATION DE L’ENGAGEMENT INTERFÉDÉRAL

Le protocole d’accord traduit l’aboutissement des réflexions et des échanges qui ont eu lieu à l’occasion de la conception du plan interfédéral soins intégrés. Au travers de 8 accords concrets, ce protocole vise à renforcer la collaboration entre les autorités (fédérales et entités fédérées) et à promouvoir l’intégration des soins à tous les niveaux.
 

• Accord 1: Cadre commun pour l’aide et les soins intégrés

Cet accord établit un cadre commun définissant les initiatives à prendre par les autorités dans la réalisation des objectifs du Plan interfédéral de l’aide et des soins intégrés, en alignement avec le Quintuple Aim[1].

• Accord 2: Collaboration structurelle et gouvernance interfédérale

Il prévoit une collaboration structurelle entre les entités fédérées et l’autorité fédérale grâce à la mise en place de la Plateforme Inter-Administrative (PIA), composée des fonctionnaires dirigeants de chaque administration. La PIA est chargée de garantir la qualité de la mise en œuvre et de l'intégration des éléments essentiels des soins intégrés.

• Accord 3: Des soins centrés sur la personne et des soins ciblés comme point de départ

Cet accord promeut des initiatives et des mesures politiques axées sur les soins centrés sur la personne et sur les objectifs de vie, adoptant une approche interdisciplinaire pour la prise en charge des soins et de l’aide.

• Accord 4: Interprétation des concepts essentiels de l’aide et des soins intégrés

Il vise à aligner l'interprétation des concepts essentiels des soins intégrés (coordination de soins, casemanagement…) au sein des entités fédérées et au niveau fédéral, tels que décrits dans le Plan interfédéral, tout en permettant une certaine flexibilité pour tenir compte des spécificités de chaque entité.

• Accord 5: Organisation au niveau méso

Cet accord souligne l'importance d'une organisation décentralisée et proche du citoyen, basée sur une approche populationnelle, ainsi que d'une collaboration horizontale et verticale entre les différents secteurs. Il met en avant le rôle crucial d'un niveau méso décisif et responsable. Certaines structures ont été désignées par les entités fédérées pour accomplir ce rôle, à savoir : les « Eerstelijnszone » (zone de première ligne) en Flandre, les futures « Organisations locorégionales de santé (OLS) » en Wallonie, « Brusano » (par les 5 bassins d’aide et de soins) à Bruxelles et le « Ministerium der Deutschsprachigen Gemeinschaft » qui est le réseau des soins intégrés de la communauté germanophone.
 

• Accord 6: Ancrage durable des bonnes pratiques existantes

Il prévoit l'examen, par chaque entité fédérée en collaboration avec l’autorité fédérale, des bonnes pratiques existantes pour leur ancrage durable au niveau méso, afin de poursuivre le déploiement des soins intégrés.

• Accord 7: Digitalisation, y compris la gestion de la santé de la population

Cet accord engage les entités fédérées et l’autorité fédérale à mettre en place une politique de soins et d'aide axée sur les données, assurant ainsi la collaboration, la communication et le partage des données dans le contexte des soins intégrés.

• Accord 8: Formes de financement encourageant les soins intégrés

Il prévoit un déploiement coordonné et efficace des ressources par l’autorité fédérale et les entités fédérées, en utilisant des formes de financement qui encouragent les soins intégrés.

Consultez le texte complet du protocole d’accord pour plus de détails.
Pour concrétiser ces accords, plusieurs initiatives sont mises en œuvre afin de répondre aux objectifs fixés.

PROGRAMMES INTERFEDERAUX : INITIATIVES CONJOINTES INTERFÉDÉRALE VISANT À METTRE EN ŒUVRE DES SOINS PLUS INTÉGRÉS

L’un des objectifs du protocole d’accord soins intégrés concerne notamment la construction commune et implémentation, entre l’autorité fédérale et les entités fédérées, de programmes conjoints de soins intégrés.
 Actuellement, trois programmes sont en cours de développement :

• l’accompagnement des femmes enceintes vulnérables et de leurs enfants (jusqu’à 1000 jours)
• les personnes vulnérables
• l’obésité chez les enfants et les jeunes.

Par le biais de ces programmes, l’autorité fédérale et les entités fédérées souhaitent atteindre une politique de santé innovante et intégrée pour favoriser l’accompagnement et le renforcement entre les secteurs, ainsi qu’augmenter la continuité des soins. Mais ce n’est pas tout, car ces programmes pionniers serviront à l’avenir à développer d’autres programmes en fonction des besoins et des priorités de la population.

ZOOM SUR LE PROGRAMME POUR LES FEMMES ENCEINTES, LES ENFANTS ET LA FAMILLE QUI LES ENTOURE LORS DES 1000 PREMIERS JOURS 

Le premier né des 3 programmes interfédéraux vise à mettre en œuvre un cadre de soins plus intégré, continu et personnalisé, garantissant une meilleure qualité de vie pour les femmes enceintes vulnérables et leurs familles lors des 1000 premiers jours de l’enfant. Cette période est reconnue comme cruciale dans le cadre du développement de l’enfant et du bien-être de la mère.
Les objectifs du programme sont :

• Assurer un accès continu et intégré aux soins pour les femmes enceintes (dans une première phase les femmes les plus vulnérables)

• Améliorer la qualité des soins pré- et postnataux

• Renforcer la collaboration entre les différents secteurs de soins et d’accompagnement

• Offrir un soutien personnalisé en fonction des besoins psychosociaux des femmes et de leur famille.

Afin d’atteindre ces objectifs, des activités clés ont été définies comme étant primordiales dans le cadre du suivi des femmes enceintes vulnérables lors de la grossesse et des 1000 premiers jours des enfants.



Pour soutenir les professionnels de la santé, un financement supplémentaire est prévu pour la dispensation de ces prestations afin qu’ils puissent dispenser des soins de haute qualité.

Vous pouvez retrouver l’ensemble des détails sur ce programme en consultant le site de l’INAMI.

Pour toute question concernant la plateforme BiB, veuillez consulter le site de Born in Belgium Professionals.
 

​Plus d'informations

Pour en savoir plus sur les projets :
Boost
Chronilux
RESINAM
PACT
Chronicopôle
De brug
SIBE
empact
Zorgzaam Leuven
Verbonden in ZOHrg
 

​Documents utiles

• Résultats de l’étude du KCE « Vers des soins (plus) intégrés en Belgique »

• Plan conjoint en faveur des malades chroniques (octobre 2015)

• Guide destiné aux projets pilotes soins intégrés

• Arrêté Royal fixant les conditions auxquelles le Comité de l’assurance de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité peut conclure des conventions en vue du financement de projets-pilotes de soins intégrés (publié le 18 août 2017 au Moniteur belge)