Ziekenhuisbreed meld-en leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten

Vanaf 2010 werd aan de ziekenhuizen expliciet gevraagd om een ziekenhuisbreed meld- en leersysteem voor incidenten en bijna-incidenten te ontwikkelen en te implementeren.

Om de ziekenhuizen te ondersteunen werden, door de strategische werkgroep patiëntveiligheid, criteria (.PDF) ontwikkeld waaraan een meld-en leersysteem moet voldoen. De criteria uit 2009 werden in 2012 geactualiseerd.

 

Classificatie van incidenten (WHO-taxonomie)

Aan de ziekenhuizen werd gevraagd om in het meld-en leersysteem de mogelijkheid te voorzien om incidenten in te delen volgens de International Classification for Patient Safety van de WHO (ICPS). Deze taxonomie werd aangepast aan de Belgische situatie en naar de drie landstalen vertaald. In 2021 werd de ICPS geactualiseerd en werden ontbrekende klassen en subklassen toegevoegd. Deze nieuwe versie (master 3.0) is hier te raadplegen. 

Een volledige classificatie van een incident is niet altijd zinvol en zeker niet altijd nodig. Daarom werd door de federale werkgroep patiëntveiligheid een minimale dataset bepaald met vier hoofdklassen. Bij elke incidentmelding moeten dus minimaal de volgende klassen gecodeerd worden. Alle informatie hierover vindt u terug in de handleiding voor de WHO-taxonomie (.PDF).

 

Retrospectieve incidentanalyse

Er bestaan verschillende retrospectieve analyse methodes voor incidenten en bijna-incidenten, gemeld in het meld- en leersysteem. Retrospectieve analysemethodes zijn gebaseerd op het ‘systeemdenken’. Het gaat niet over het zoeken van ‘schuldigen’, maar wel over het zoeken naar onvolkomenheden in het systeem (basisoorzaken).

Om ziekenhuizen te ondersteunen in het uitvoeren van een retrospectieve incidentanalyse worden jaarlijkse workshops PRISMA en SIRE georganiseerd.

 

Proactieve risicoanalyse

Een proactieve risicoanalyse HFMEA laat toe om potentiële incidenten op te sporen en te voorkomen voordat deze ontstaan. Alle manieren waarop het proces kan falen worden geidentificeerd en vervolgens worden maatregelen genomen om deze te kunnen verminderen of het effect ervan te beperken.

Om ziekenhuizen te ondersteunen in het uitvoeren van een proactieve risico-assessment wordt jaarlijks een workshop HFMEA georganiseerd.

Contact information

QS-Team
Victor Hortaplein 40/10
1060 Brussel
Tel. 02/524.85.06