Système de notification et d’apprentissage des incidents et presque incidents
En 2010, il a été explicitement demandé aux hôpitaux de mettre en place un système de notification et d’apprentissage des incidents et presque incidents au niveau de l’ensemble de l’hôpital.
Le système de notification et d’apprentissage doit satisfaire aux critères (.PDF) définis par le Groupe de travail Sécurité des patients, actualisés en 2012.
Encodage des incidents (taxonomie de l’OMS)
Le système de notification et d’apprentissage développé dans les hôpitaux belges prévoit une classification des incidents et quasi-incidents selon la taxonomie de l’OMS - International Classification for Patient Safety (ICPS). Cette taxonomie a été adapté au contexte belge et traduit dans les trois langues officielles. En 2021, l'ICPS a été mis à jour et les classes et sous-classes manquantes ont été ajoutées. Cette nouvelle version (master 3.0) est consultable ici.
La classification complète d’un incident n’a pas toujours de sens et n’est certainement pas toujours nécessaire. Pour cette raison, le SPF Santé publique a défini un minimal dataset dans lequel quatre (des 10) classes principales doivent être codées. Toutes les informations relatives à ce choix se retrouvent dans le manuel pour la taxonomie de l'OMS (.PDF)
En soutien à cet encodage, des workshops sont organisés.
Analyse rétrospective des incidents
Il existe plusieurs méthodes d’analyse des incidents et presque incidents, déclarés dans le système de notification et d’apprentissage. Les méthodes d’analyse rétrospective sont basées sur le ‘processus’. Il ne s’agit pas de trouver le ‘coupable’, mais de trouver les failles dans le processus (les causes racines).
En soutien à ces analyses, le SPF Santé publique organise annuellement des workshops sur les différentes méthodes existantes : PRISMA et SIRE.
Analyse proactive des risques
Une analyse proactive des risques AMDEC permet d’identifier les risques potentiels et de les réduire. Chaque étape du processus est analysé et chaque risque identifié afin de mettre en place des actions d’amélioration.
En soutien à cette analyse, le SPF Santé publique organise annuellement un workshop sur la méthode AMDEC.