Aanbeveling “Ethische aspecten betreffende de prioritering van zorg in tijden van COVID-19” van 21 december 2020 van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, onderschreven door de Orde der Artsen en de Hoge Gezondheidsraad.
 

In respons op de huidige crisissituatie waarin de COVID-19-pandemie onze gezondheidszorg op een voorheen ongeziene wijze onder druk zet, formuleert het Belgisch Raadgevend Comité voor Bio-ethiek, onderschreven door de Orde der Artsen en de Hoge Gezondheidsraad, aanbevelingen die bedoeld zijn om zorgverleners te ondersteunen.
Deze aanbevelingen willen een ethisch kader bieden om over de prioriteringsbeslissingen, die verspreid over het hele zorglandschap door een diversiteit aan actoren gemaakt worden, te informeren vanuit een reflectie over de voornaamste ethische, juridische en organisatorische uitdagingen bij de respons op de COVID-19-pandemie.
Deze aanbevelingen beperken zich tot ethische overwegingen. Het uitwerken van concrete medische richtlijnen, vastleggen van medische evaluatiecriteria, behandelingsstandaarden of drempelwaarden en het ontwikkelen van goede praktijken blijft ten allen tijde voorbehouden aan de betreffende beroepsgroepen en hun beroepsverenigingen, waarbij steeds erkend wordt dat de patiënt hoofdbetrokkene en medespeler in de uiteindelijke beslissing is. Het behoort noch tot het mandaat, noch tot de opdracht van de onderschrijvende organen om dit te doen.

De aanbevelingen zijn:
  • voor de organisatie van de zorg moet er getracht worden om de capaciteit te vrijwaren, zodat in essentiële zorg voor alle patiënten kan worden voorzien (bijvoorbeeld door het uitbreiden van de capaciteit van afdelingen Intensieve Zorgen of door uitstel van niet-dringende zorg). Hierbij zijn van belang:
  1. de toegankelijkheid van de zorg vrijwaren voor alle patiënten;
  2. de middelen fair verdelen (beschermingsmateriaal, medicatie, zuurstof, testcapaciteit);
  3. de instellingen die niet over de infrastructuur en capaciteit beschikken om afdoende aan infectiepreventie en -behandeling te doen, ondersteunen;
  4. bij uitstel van niet-dringende zorg deze periode zo kort mogelijk houden;
  5. de beschikbaarheid, belasting en het welzijn van het zorgpersoneel opvolgen.
  • alle patiënten hebben recht op kwaliteitsvolle en toegankelijke zorg. Hun rechten gelden onverminderd. Beslissingen om behandelingen (mogelijk) niet op te starten of af te bouwen, worden geregistreerd in het patiëntendossier. In de huidige omstandigheden is het van bijzonder belang om na te gaan of er een vroegtijdige zorgplanning werd opgesteld.
  • voor de zorgverleners: bij beslissingen over welke zorgen worden opgestart, voortgezet of afgebouwd, worden medische criteria beschouwd in het licht van grote ethische principes, zoals gelijkheid, weldoen, niet-kwaaddoen, autonomie en respect voor de waardigheid van de persoon. Mocht zich een complete saturatie van de afdelingen Intensieve Zorgen voordoen, zijn selectiebeslissingen en keuzes tussen patiënten onvermijdbaar.

Het Comité is, net als veel andere instanties, van oordeel dat het redden van zoveel mogelijk levens en kwaliteitsvolle levensjaren (d.i. het ondervinden van reële baat bij de behandeling) hierbij van belang is. Het legt er de nadruk op dat in een situatie van schaarste aan middelen dit utilitaristisch streven in spanning komt te staan met de ethische principes die in normale omstandigheden als fundamenteel worden beschouwd zoals de weigering onderscheid te maken op basis van leeftijd of bijzondere aandacht voor de meest kwetsbaren. Dit waardenconflict kan morele stress veroorzaken en herinnert eraan dat de utilitaristische benadering slechts één van de mogelijke opties is.
Het Comité beveelt bij prioriteringsbeslissingen de overweging van de volgende elementen aan:

  1. de medische criteria worden ten volle benut om elk relevant onderscheid tussen patiënten in overweging te kunnen nemen;
  2. het beroep doen op de notie “levenskwaliteit” moet beperkt blijven tot de verwachte uitkomst van de behandeling en mag in geen geval uitgebreid worden tot een oordeel over de waarde van het leven of de persoon van de patiënt;
  3. onrechtmatige discriminatiegronden mogen niet gebruikt worden, evenmin als impliciete vormen van discriminatie zoals deze gebaseerd op de sociaal-economische situatie van betrokkenen;
  4. therapeutische hardnekkigheid wordt vermeden;
  5. het respecteren van het gelijkheidsbeginsel impliceert dat criteria die persoonlijke verdienste of verantwoordelijkheid evalueren, niet worden overwogen;
  6. leeftijdsgrenzen, volledig losgekoppeld van medische gronden, worden nooit in overweging genomen;
  7. gepaste aandacht wordt besteed aan gezondheidsgerelateerde kwetsbaarheden die, los van een SARS-CoV-2-infectie, juist aanleiding zouden geven tot bijkomende zorg wanneer een goede uitkomst op lange termijn kan worden verwacht;
  8. de beslissingen worden collegiaal gemaakt door een team van zorgverleners en zijn transparant en gebaseerd op expliciete en gerechtvaardigde criteria.

In de mate de omstandigheden het toelaten, dienen de patiënten en hun naasten betrokken te worden bij de beslissingen.
Wanneer beslist wordt om een patiënt niet op te nemen op een afdeling Intensieve Zorgen, dient kwaliteitsvolle zorg voorzien te worden in de vorm van midcare zorg, gewone verpleegzorg of palliatieve zorg.

  • voor zorginstellingen en eerstelijnszorg: wanneer er op bepaalde plaatsen tekort aan zorgpersoneel ontstaat, dienen flexibele maar kwaliteitsvolle oplossingen gerealiseerd te worden. Bij het uitstellen van zorg dienen duidelijke criteria gebruikt te worden en moeten de gevolgen op korte en langere termijn zorgvuldig overwogen worden.

Ook buiten de ziekenhuizen is het noodzakelijk om de strategie te bepalen waarmee deze pandemie best wordt bestreden. Huisartsenkringen, samen met de coördinerende en adviserende artsen van de residentiële zorginstellingen, spelen daarbij een cruciale rol. Een goede samenwerking en afstemming met lokale ziekenhuizen is hierbij bovendien essentieel.