Si vous êtes victime d’un accident de travail, Medex paie les frais médicaux liés à cet accident de travail. Cependant, pour une série de soins médicaux, vous devez demander un accord préalable de Medex pour le remboursement de ces soins. Ce formulaire n’est pas une ordonnance médicale pour les soins que vous devez recevoir, mais un formulaire de demande d’accord préalable à renvoyer à Medex.
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Formulaire : accident du travail - demande d'accord préalable
FrançaisFormulaire : Demande d'accord préalable pour des frais médicaux - Accident du travail PDF document - 420.68 Ko -
Formulier : arbeidsongeval - aanvraag voorafgaand akkoord
NéerlandaisFormulier: Aanvraag voorafgaand akkoord voor medische kosten - Arbeidsongeval PDF document - 320.36 Ko -
Arbeitsunfall : antrag auf vorherige Zustimmung
AllemandFormular: Antrag auf vorherige Zustimmung zur Erstattung medizinischer Kosten PDF document - 1.01 Mo