PUBLIKATION DES HOHEN GESUNDHEITSRATES Nr. 8381

Transfusionsstandards für Krankenhäuser

6. Januar 2010

Zusammenfassung

Nach Anlass des königlichen Erlasses vom 16. April 2002 wurden in den belgischen Krankenhäusern “Transfusionsausschüsse” gebildet mit der Aufgabe, den Verbrauch jedes Blutbestandteils im eigenen Krankenhaus sowie die sich darauf beziehende Transfusionspraxis streng zu verfolgen. Aus dieser Überwachung und aus breit angelegten Studien, die in einigen europäischen Ländern geführt wurden, geht hervor, dass unter den Krankenhäusern keine Einförmigkeit besteht bezüglich der Art und Weise, in der Transfusionen verabreicht werden.

Um diese Abweichungen zu beheben und den Transfusionsausschüssen eine wissenschaftliche Unterstützung zu gewährleisten, hat der Hohe Gesundheitsrat auf Antrag des Ministers, zu dessen Zuständigkeitsbereich die Volksgesundheit gehört, ein Handbuch erstellt, das darauf abzielt, die von den belgischen Krankenhäusern anzuwendenden Transfusionsstandards zu beschreiben.

In dem vorliegenden Dokument werden die Herstellungsverfahren und anerkannten Indikationen für die zurzeit verfügbaren Blutbestandteile beschrieben, sowie die damit verbundenen Preise. Dabei werden die Bestandteile und Indikationen getrennt dargestellt. Transfusionen in der Neugeborenenzeit werden in einem separaten Kapitel besprochen. Die Kompatibilitätsregeln, die Struktur des Hämovigilanzsystems und der Zusammenhang mit Transfusionszwischenfällen werden ebenfalls angesprochen. Zum Schluss werden auch die ethischen Aspekte der gerichteten Spende und der Transfusionsverweigerung besprochen.

Die Transfusionsstandards bilden ein wesentliches Hilfsmittel, das darauf abzielt, die Qualität und Sicherheit der Transfusionskette in den Krankenhäusern zu gewährleisten.

VORWORT

Die erste Fassung des vorliegenden Handbuchs wurde von den Mitgliedern der HGR-Arbeitsgruppe „Blut und Blutprodukte“ auf Antrag des Ministers, zu dessen Zuständigkeitsbereich die Volksgesundheit gehört, erstellt. Beabsichtigt wurde damit, ein Nachschlagewerk für die Transfusion von Blutbestandteilen zur Verfügung zu stellen (HGR, 2007). Drei Jahre nach der ersten Fassung war es höchste Zeit, dieses Handbuch unter Berücksichtigung mehrerer bei den Benutzern durchgeführter Umfragen zu aktualisieren. Dies führte zur Erstellung dieser zweiten Fassung, die mit Bezug auf die Bemerkungen des medizinischen und paramedizinischen Personals, der nationalen (Bosly et al., 2007; Baele et al., 2008; De Backer et al., 2008; Vandekerckhove et al., 2010) und internationalen (Popovsky, 1996; Klein & Anstee, 2005; COE, 2008; New et al., 2009) Empfehlungen und guten Praxen überarbeitet wurde.  

Laut europäischer Nomenklatur handelt es sich bei „Blutbestandteilen“ um Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate und gefrorenes Frischplasma. Demnach wird also unterschieden zwischen “Blutbestandteilen” und Plasmaderivaten, den sog. Blutprodukten. Die Verwendung von Blutprodukten, die als Medikamente auf den Markt gebracht werden, wird hier nicht weiter behandelt.

Dieses Dokument richtet sich an die Transfusionsausschüsse der Krankenhäuser, an das Pflegepersonal (Ärzte und Krankenpfleger) und die Leiter der Blutbanken und Labore für klinische Biologie. Der Hohe Gesundheitsrat wird diese Empfehlungen nach und nach aktualisieren. 

Die Einzelheiten bezüglich der Art und Weise, wie die Transfusionspraxis gestaltet wird, werden den einzelnen Einrichtungen überlassen. Diese können die vorliegenden Empfehlungen als Grundlage für die Bestimmung ihrer Transfusionspolitik und die Verfassung ihrer eigenen Verfahren verwenden, u.a. über den Transfusionsausschuss.

Angesichts der neuen Lage wurden Empfehlungen bezüglich eines außergewöhnlichen Blutmangels (z.B. im Falle einer schweren Grippepandemie; HGR, 2007b; HGR, 2009) erstellt. Sie wurden anschließend auf der Webseite des Hohen Gesundheitsrats veröffentlicht. 

Die vorliegenden Empfehlungen bilden keinen Ersatz für die klinische Beurteilung der Einzelfälle durch den Arzt. Letzterer soll in jedem einzelnen Fall ermessen, ob den relevanten Empfehlungen Folge geleistet werden kann und behält die Verantwortung für die verabreichte Behandlung.

INHALTSVERZEICHNIS

Zusammenfassung
VORWORT
INHALTSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG
2. SICHERHEIT DER TRANSFUSIONEN
2.1. Spenderauswahl
2.2. Leukozytendepletion und Virusinaktivierung
2.3. Sparsamer Umgang mit und fundierter Gebrauch von Blutbestandteilen
2.4. Hämovigilanz und Rückverfolgbarkeit
3. DIE BLUTBESTANDTEILE
3.1. Arten der Blutspende
3.2. Spendetauglichkeit
3.3.  Erythrozytenkonzentrate
3.3.1. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für Erwachsene
3.3.2. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für Säuglinge
3.3.3. „Rekonstituiertes" Blut
3.3.4. Bestrahltes Erythrozytenkonzentrat
3.3.5. Phänotypisiertes Erythrozytenkonzentrat
3.3.6. CMV-negatives Erythrozytenkonzentrat
3.3.7. Kryokonserviertes Erythrozytenkonzentrat
3.3.8. Gewaschenes Erythrozytenkonzentrat
3.4.  Thrombozytenkonzentrate
3.4.1. Standardthrombozytenkonzentrat
3.4.2.  Einzelspender-Thrombozytenkonzentrat
3.4.3. Pathogenreduziertes Thrombozytenkonzentrat
3.4.4. Bestrahltes Thrombozytenkonzentrat
3.4.5. Phänotypisiertes und/oder eine negative Kreuzprobe aufweisendes Thrombozytenkonzentrat
3.5. Granulozytenkonzentrate
3.6. Virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma
3.7. Besondere Eigenschaften von aus einer programmierten Eigenblutspende stammenden Blutbestandteilen
3.7.1. Autologe Erythrozytenkonzentrate
3.7.2. Autologes Plasma
3.7.3. Autologe Thrombozyten
4. INDIKATIONEN
4.1. Leukozytendepletierte Erythrozytenkonzentrate
4.2. Leukozytendepletierte Thrombozytenkonzentrate
4.2.1. Therapeutisch bedingte Transfusionen von Thrombozyten
4.2.2. Die prophylaktische Transfusion von Thrombozyten
4.3. Bestrahlte  Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate
4.4. Phänotypisierte Erythrozytenkonzentrate
4.5. CMV-negative Erythrozytenkonzentrate
4.6. Kryokonservierte Erythrozytenkonzentrate
4.7. Gewaschene  Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate
4.8. Phänotypisierte und/oder eine negative Kreuzprobe aufweisende Thrombozytenkonzentrate
4.9. Granulozytenkonzentrate
4.10. Virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma
4.11. Aus einer programmierten Eigenblutspende stammende Blutbestandteile
5. Prätransfusionelle Diagnostik
5.1.  Blutgruppenbestimmung
5.2. Die Kreuzprobe („crossmatch“)
5.3. Die Ermittlung irregulärer Anti-Erythrozyten-Antikörper („Type and Screen“ )
5.4. Auswahl von Blutbestandteilen
5.4.1. Erythrozytenkonzentrate
5.4.2. Gefrorenes Frischplasma
5.4.3. Thrombozytenkonzentrate
5.4.4. Granulozytenkonzentrate
5.5. Bemerkung zur elektronischen Kreuzprobe
5.6. Protokolle
5.6.1. Kreuzprobenbefund
5.6.2. Blutgruppenkarte
6. DIE TRANSFUSIONSVERFAHREN
6.1. Einhaltung der Lagerungsbedingungen
6.1.1. Erythrozytenkonzentrate
6.1.2. Thrombozytenkonzentrate
6.1.3. Gefrorenes Frischplasma
6.2. Prüfung und Dokumentierung der Transfusion
6.3. Durchführung der Transfusion
6.3.1. Vor der Transfusion zu überwachende und zu registrierende klinische Parameter
6.3.2. Während der Ausführung zu überprüfende Faktoren
7. TRANSFUSIONSREAKTIONEN
7.1. Schwerwiegende Sofortreaktionen
7.1.1. Transfusionsbedingte akute hämolytische Reaktion
7.1.2. Transfusionsbedingte Bakterieninfektionen
7.1.3. Anaphylaktische Reaktion
7.1.4. Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz
7.1.5. Akutes Lungenödem
7.1.6. Weitere mit einer übermäßigen Transfusion verbundene Komplikationen
7.2. Schwerwiegende verzögerte Reaktionen
7.2.1. Verzögerte immunologische hämolytische Transfusionsreaktion
7.2.2. Posttransfusionelle Virusinfektionen
7.2.3. Die Posttransfusionspurpura
7.2.4. Transfusionsbedingte Graft-versus-Host-Reaktion
7.3. Die biologische Ursachenklärung
8. TRANSFUSIONEN IN DER NEUGEBORENENZEIT
8.1. Blutbestandteile in der Neugeborenenzeit
8.1.1. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für Säuglinge
8.1.2. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für intrauterine Transfusionen
8.1.3. „Rekonstituiertes" Vollblut
8.1.4. Leukozytendepletiertes Thrombozytenkonzentrat
8.1.5. Virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma
8.2. Indikationen für Transfusionen in der Neonatologie und bei Säuglingen
8.2.1. Transfusionen bei Frühgeborenenanämie
8.2.2. Transfusionen bei iatrogener Frühgeborenenanämie
8.2.3. Intrauterine Erythrozytentransfusionen
8.2.4. Austauschtransfusionen bei Inkompatibilität zwischen Mutter und Fötus
8.2.5. Transfusionen bei perinatalem hämorrhagischem Schock
8.2.6. Transfusionen bei Sauerstoffabhängigkeit
8.2.7. Transfusionen bei Neugeborenen an der ECMO
8.2.8. Thrombozytentransfusionen bei neonataler Thrombozytopenie
8.2.9. Plasmatransfusionen bei Gerinnungsstörungen
8.2.10. Indikationen für CMV-negative Blutbestandteile
8.2.11. Indikationen für die Bestrahlung von Blutbestandteilen
8.3. Dosierung
8.4. Prätransfusionelle Diagnostik
8.5. Besondere Nebenwirkungen
8.6. Die Transfusionsverfahren
9. ETHISCHE ASPEKTE
9.1. Gerichtete Spenden
9.2. Verweigerung der Bluttransfusion
10. LITERATURVERZEICHNIS
11. ANLAGEN
Anlage 1: Verweigerung der Bluttransfusion durch Anhänger der Zeugen Jehovas.
Anlage 2: Preise der Blutbestandteile.
12. ZUSAMMENSETZUNG DER ARBEITSGRUPPE

1. EINLEITUNG

Die AIDS-Pandemie und die Entdeckung des Hepatitis-C-Virus (HCV) haben in den achtziger Jahren wesentlich dazu beigetragen, dass die mit Transfusionen verbundenen potentiellen Risiken ins Bewusstsein gerückt wurden. Wie bereits zehn Jahre zuvor für das Hepatitis-B-Virus (HBV) der Fall gewesen war, wurde bewiesen, dass auch die HIV- und Hepatitis-C-Viren durch Transfusionen übertragen werden können. Seitdem ist die Gewährleistung einer maximalen Sicherheit bei Transfusionen durch die systematische Anwendung des Vorsorgeprinzips ein vorrangiges Ziel. Ursprünglich zielten die Maßnahmen vor allem darauf ab, eine Übertragung der gefährlichsten Viren (Hepatitis-B und -C, sowie HIV) zu unterbinden. Dabei wurde eine sich durch die nachfolgenden Eigenschaften kennzeichnende multifaktorielle Methode angewendet:
-	eine gezielte Auswahl der Blutspender (u.a. durch die Verwendung eines Fragebogens, 
 	Selbstausschluss aufgrund relevanter Informationen);
-	die dem Spender zur Verfügung stehende Möglichkeit, vertraulich mitzuteilen, dass seine Spende nicht verwendet werden darf;
-	neben Screening auf Syphilis, systematisches Screening jeder Blutspende auf
 HIV-, HCV- und HBV-Viren;
-	wirksame Verfahren zur Virusinaktivierung, die auf eine wachsende Zahl von Blutbestandteilen angewendet werden können;
-	Vereinheitlichung der Transfusionspolitik zur Eindämmung unnötiger Transfusionen und der damit einhergehenden Aussetzung an Blutbestandteilen.

Generell wird angenommen, dass diese Maßnahmen dazu geführt haben, dass das transfusionsbedingte Risiko (Restrisiko) einer Vireninfektion wie HIV oder HCV mittlerweile sehr gering ist, und weniger als 1/106 Spenden beträgt. Dennoch bieten diese Maßnahmen keinen Schutz vor bestimmten menschlichen Fehlern, vor allem nicht vor der Verabreichung von falschen Blutbestandteilen an die falsche Person. Dass Hämovigilanzsysteme dazu beitragen, solche Fehler zu vermeiden, unterliegt keinem Zweifel.

2. SICHERHEIT DER TRANSFUSIONEN

2.1. Spenderauswahl

Gefährliche Blutspenden lassen sich großenteils vermeiden durch:

a) den Selbstausschluss von Spendern, durch dessen Blut eine Infektion übertragen werden könnte. Dieser Selbstausschluss wird bestimmt durch eine auf epidemiologischen Daten basierte Definition von Risikoverhalten und –situationen, sowie eine konsequent durchgeführte Politik der Informierung der Spender und der Vermittlung von Verantwortungsbewusstsein;
b) die auf der Grundlage eines mit Bezug auf die epidemiologischen Daten regelmäßig überarbeiteten Fragenbogens erfolgende medizinische Auswahl zur Bestimmung der Spendereignung;
c) die Einsetzung bei jeder Spende von immer sensitiver werdenden serologischen Tests zum Nachweis von Antikörpern gegen HIV-1 und -2, HBV- und HCV-Viren sowie einer Serodiagnose für Syphilis. Seit Oktober 2002 werden diese Tests ergänzt durch einen Virusgenomnachweis zur Früherkennung von HCV- und HIV-1-Viren, wodurch sich die Zeitspanne zwischen Infizierung und Nachweis (die sog. “Fensterperiode”) maximal reduzieren lässt.

2.2. Leukozytendepletion und Virusinaktivierung

Die Leukozytendepletion wurde ursprünglich angewendet zur Vermeidung von febrilen Reaktionen und Anti-HLA-Alloimmunisierungen. Im Nachhinein stellte sich heraus, dass sich das Verfahren auch gut zur Entfernung bestimmter intraleukozytärer Viren eignet. So wurde nachgewiesen, dass sich dank der Entfernung der Leukozyten die Übertragung des Cytomegalievirus (CMV) bei Patienten, bei denen sich eine schwere Infektion entwickeln könnte (wie z.B. bei Patienten, die ein Transplantat erhalten haben, oder bei Frühgeborenen), mit großer Wahrscheinlichkeit unterbinden lässt. Bei diesem Verfahren handelt es sich um eine vertretbare Alternative zur Verabreichung eines CMV-negativen Erythrozyten- oder Thrombozytenkonzentrats.

Die Transfusion von Leukozyten (die HLA-Klasse-I- und Klasse-II-Antigene tragen) und/oder Thrombozyten (die HLA-Klasse-I-Antigene und thrombozytenspezifische Antigene (HPA) tragen) kann beim Patienten eine Alloimmunisierung auslösen, bei der Anti-HLA-Antikörper, und, in einigen seltenen Fällen, Anti-HPA-Antikörper, gebildet werden. Diese Alloantikörper können unterschiedliche Transfusionsreaktionen auslösen, wie Fieber mit Schüttelfrost bis hin zu Refraktärzuständen bei der Transfusion von Thrombozyten. Anti-HLA-Antikörper können ein zusätzliches Problem darstellen bei der Suche eines kompatiblen Organs für einen auf eine Organtransplantation wartenden Patienten. Angesichts dieser Risiken ist die Leukozytendepletion aller Blutbestandteile gerechtfertigt.

In dem ursprünglichen königlichen Erlass vom 12. März 1998 wurde die Rückzahlung einer Leukozytenfiltration definiert und begrenzt auf einige wenige, eine Immunschwäche aufweisende Patienten, wie Frühgeborene, Patienten mit hämatologischen Erkrankungen, Neoplasiepatienten, Organtransplantat-Empfänger bzw. Patienten, die für eine Polytransfusion in Betracht kamen. Der ministerielle Erlass vom 21. Dezember 2004 hat dazu geführt, dass seit dem 1. Januar 2005 „Erythrozytenkonzentrate“ durch „leukozytendepletierte Erythrozytenkonzentrate“ ersetzt wurden. Das gleiche gilt für Thrombozytenkonzentrate, aus denen seit 1997 die Leukozyten entfernt werden.

Gemäß dem Vorsorgeprinzip werden bestimmte Blutbestandteile physisch-chemischen Verfahren zur Inaktivierung einer beträchtlichen Reihe von über Blut übertragenen Krankheitserregern (u.a. die HIV-, HBV- und HCV-Viren) unterzogen. Dabei wurde für umhüllte Viren die Wirksamkeit von Solvens-Detergens (S/D)-Verfahren belegt (chemische Vernichtung der Lipiddoppelschicht der umhüllten Viren). Diese Verfahren eignen sich hingegen nicht für die Inaktivierung von nicht-umhüllten Viren, wie z.B. dem Hepatitis-A-Virus (HAV), dem Parvovirus B19 und Infektionserregern wie Prionen. Es besteht überdies die Gefahr, dass in der Zukunft Viren über Blut übertragen werden, die gegenüber den existierenden Inaktivierungsverfahren resistent sind. Die Inaktivierungsmethoden auf der Grundlage des Solvens-Detergens (S/D)-Verfahrens und der Pasteurisierung (Erhitzung bis auf 70 °C) werden auf große Mengen von in den Fraktionierungseinrichtungen gepooltem Plasma angewendet. Neuerdings liegen Entwicklungen vor, die es künftig ermöglichen, das gefrorene Frischplasma eines einzelnen Spenders zu inaktivieren. Es gibt zudem auch Verfahren zur Pathogenreduktion von Thrombozyten. Zurzeit gibt es kein einziges wirksames Verfahren, wodurch die Blutbestandteile, die am meisten verwendet werden, nämlich die Erythrozyten, routinemäßig einer Vireninaktivierung unterzogen werden können.

2.3. Sparsamer Umgang mit und fundierter Gebrauch von Blutbestandteilen

Ein Audit zur Transfusionspolitik der belgischen Krankenhäuser hat erwiesen, dass der übertriebene Verbrauch bestimmter Blutbestandteile einer mangelnden Standardisierung zuzuschreiben war, was u.a. dazu führte, dass die Patienten unnötigen Transfusionsrisiken ausgesetzt wurden. Aus diesem Grund wurde eine Reihe von Verfahren zur Vereinheitlichung und zur Reduzierung der Transfusion von Blut und Blutprodukten erarbeitet.

a) Die Vereinheitlichung der Indikationen zur Transfusion
1.	für Erythrozyten und Thrombozyten:
Einführung von Transfusionsschwellen (triggers), d.h. von Minimalwerten für Erythrozyten und Thrombozyten, bei denen die Verordnung einer Transfusion gerechtfertigt ist;
2.	für gefrorenes Frischplasma:
Das Verschreiben dieses hauptsächlich in der Chirurgie verwendeten Blutbestandteils basiert künftig auf strengen Indikationen, die für die Rückzahlung in Frage kommen.

b) Die Erarbeitung von Verfahren zur Autotransfusion
Diese Verfahren zielten ursprünglich darauf ab, den Kontakt mit Fremdblut in der Chirurgie und die damit einhergehende Übertragung von Viren und Alloimmunisierung einzudämmen. Derzeit werden sie auf besondere Indikationen beschränkt. 
Des Weiteren werden in dieser Absicht eine Reihe von präoperativen und intraoperativen Verfahren von Anästhesisten und Chirurgen angewendet. Das bedeutendste dieser fremdblutsparenden Verfahren ist die normovolämische Hämodilution.

2.4. Hämovigilanz und Rückverfolgbarkeit

Die Europäische Union definiert Hämovigilanz als “eine Reihe von systematischen Überwachungsverfahren im Zusammenhang mit ernsten oder unerwarteten Zwischenfällen oder ernsten unerwünschten oder unerwarteten Reaktionen bei den Spendern oder Empfängern sowie die epidemiologische Begleitung der Spender”. Die Hämovigilanz zielt darauf ab, die Sicherheit der Transfusionen zu fördern, indem Informationen über unerwünschte oder unerwartete Zwischenfälle und Reaktionen während oder nach der Transfusion erfasst werden. Zudem soll sie bewirken, dass alle abgeleiteten Blutbestandteile der betroffenen Spende aufgehalten und/oder zurückgezogen werden können. Die für die Hämovigilanz erforderlichen Daten werden eingesammelt und ausgewertet, damit die medizinische Gemeinschaft auf der Grundlage von verlässlichen Informationen die zur Vermeidung einer Wiederholung der Vorfälle erforderlichen Korrektivmaßnahmen ergreifen kann.

Die Rückverfolgbarkeit bezeichnet die Fähigkeit, sowohl die Empfänger jedes einzelnen verteilten Blutbestandteils als auch die Spender, die zur Herstellung des an einen bestimmten Patienten verabreichten Blutbestandteils beigetragen haben, zu identifizieren. Für jeden verabreichten Blutbestandteil soll auch jeder andere aus der gleichen Spende oder aus früheren Spenden des gleichen Spenders hergestellte Blutbestandteil oder jedes Blutprodukt verfolgt werden können.

Die Krankenhausblutbanken lagern die Blutbestandteile im Krankenhaus und verteilen sie. Sie betreiben ein Qualitätssicherungssystem und gewährleisten für die Dienste des Krankenhauses die Rückverfolgbarkeit und Meldung von unerwünschten ernsten Zwischenfällen und Reaktionen. Die Meldung dieser Zwischenfälle und Reaktionen erfolgt krankenhausintern und an die versorgende Blutspendeeinrichtung (königlicher Erlass vom 17. Februar 2005).

Die Transfusionsausschüsse stellen sicher, dass die Transfusionsstandards und die klinischen Tätigkeiten jedes Krankenhauses aufeinander abgestimmt sind (königlicher Erlass vom 16. April 2002). Bei der Zusammensetzung des Transfusionsausschusses wird die Teilnahme der Hauptverantwortlichen der von Transfusionen betroffenen Krankenhausdienste vorgesehen. Dabei handelt es sich u.a. um die Leiter der Intensivstation, der Anästhesiologie, der Hämatologie, der Neonatologie, sowie der Krankenpflegeabteilung, der Apotheke, der Blutbank und des Bluttransfusionszentrums. Der Transfusionsausschuss soll in regelmäßigen Abständen tagen, mindestens zwei Mal im Jahr. Zu seinen Aufgaben gehören die nachfolgenden Tätigkeiten: 
- Bestimmung einer wissenschaftlich fundierten Transfusionspolitik;
- Evaluieren der im Krankenhaus verabreichten Transfusionen, Erfassen von Daten zu den unerwünschten Reaktionen und Zwischenfällen und Ergreifen der erforderlichen Maßnahmen;
- Erstellen eines Transfusionshandbuchs und permanente Fortbildung des bei den Transfusionen beteiligten Personals.

Das Hämovigilanz-Zentrum der föderalen Verwaltung sammelt die Daten zu den ernsten unerwünschten Reaktionen und bestimmten unerwünschten Zwischenfällen bei Transfusionen. Die Informationen werden anhand eines von den Kontaktpersonen der Krankenhäuser ausgefüllten ad hoc Formulars erhoben.

Die zu meldenden ernsten unerwünschten Reaktionen werden wie folgt eingeteilt:

1.	schwerwiegende febrile,  nicht-hämolytische Transfusionsreaktion;
2.	immunologische Hämolyse wegen AB0-Inkompatibilität;
3.	immunologische Hämolyse wegen anderer Alloantikörper (Sofortreaktion/verzögerte Reaktion);
4.	nicht-immunologische Hämolyse;
5.	Posttransfusionspurpura;
6.	ernste allergische Reaktion vom Typ Angioödem;
7.	anaphylaktische Reaktion (Schock);
8.	transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI = transfusion-related acute lung injury);
9. 	transfusionsbedingte Graft-versus-Host-Reaktion (TA-GVHD = transfusion-associated graft versus host disease);
10.	posttransfusionelle Infektion: Bakterieninfektion;
11.	posttransfusionelle Infektion: Virusinfektion;
12.	posttransfusionelle Infektion: parasitäre Infektion (Malaria, andere);
13.	akutes Lungenödem durch dekompensierte Herzinsuffizienz (Kreislaufüberladung).

Es gibt weiterhin menschliche Fehler, die als ernste unerwünschte Zwischenfälle eingestuft werden:
1.	irrtümliche Verabreichung eines Blutbestandteils;
2.	Near-Miss (Beinahefehler): Rechtzeitig aufgedeckter Fehler, der unentdeckt schwerwiegende Konsequenzen gehabt hätte:
- Fehler bei der Blutgruppenbestimmung oder beim Ermitteln von irregulären Antikörpern;
- das Verabreichen eines falschen Blutbestandteils.

Außer der Meldung der Art der Transfusionsreaktion wird darum gebeten, ihren Schweregrad anzugeben (Stufe 0 bis 4) und die Zuordnung zu bestimmen (die Wahrscheinlichkeit, dass eine ernste unerwünschte Reaktion der Transfusion zugeordnet werden kann: N = nicht bewertbar, 0 = ausgeschlossen oder unwahrscheinlich, 1 = möglich, 2 = wahrscheinlich, 3 = sicher). Zum Schluss soll auch der weitere Verlauf und die Verfolgung der Reaktion langfristiger dokumentiert werden. 

3. DIE BLUTBESTANDTEILE

3.1. Arten der Blutspende

a) Vollblutspende
Vollblut, das während der Spende mit einem CPD-Antikoagulans (Citrat-Phosphat-Dextrose) gemischt wird, bildet den Grundstoff, der nach Zentrifugation und Übertragung in geeignete Blutbeutel der Herstellung von Blutbestandteilen dienen wird. Durch die Zentrifugation wird das Blut in Plasma, Buffy Coat und Erythrozytenkonzentrat getrennt.

b) Apheresespende
Anhand eines Blutzellseparators können spezifische Blutbestandteile getrennt entnommen werden. Dabei wird unterschieden zwischen:
-Erythrozytapherese: Abtrennung von Erythrozyten;
-Thrombozytapherese: Abtrennung von Thrombozyten;
-Plasmapherese: Abtrennung von Plasma;
-Leukapherese: Abtrennung von Leukozyten (Granulozyten, hämatopoetischen Stammzellen, mononukleären Zellen, …).

3.2. Spendetauglichkeit

In Belgien erfolgen die Blutspenden freiwillig und unentgeltlich. Außer eines vertraulichen Fragebogens und einer medizinischen Untersuchung werden bei jeder Spende Bluttests zur Ermittlung von Infektionsmarkern durchgeführt.

Jede Spende soll den nachfolgenden obligatorischen Tests unterzogen werden:
- Ermittlung von Anti-HCV- und Anti-HIV-1 und 2-Antikörpern, sowie Test auf das HBs-Antigen. Diese werden durch Nukleinsäure-Amplifikationstest (Nucleic Acid Test bzw. NAT) auf HCV- und HIV-1-Viren ergänzt;
-einem serologischen Syphilistest;
- einer Blutgruppenbestimmung;
- einer Ermittlung irregulärer Antikörper [nur bei der ersten Blutspende und nach einer Schwangerschaft oder einer Transfusion];
- einem kompletten Hämogramm.

Bei positiven Infektionsmarkern wird die Blutspende vernichtet und wird der Spender zeitlich begrenzt zurückgestellt oder auf Dauer von der Spende ausgeschlossen. Der Spender wird hierüber unterrichtet.

Es gibt andere Infektionsmarker, die nicht systematisch untersucht werden und nicht zwangsläufig zum Ausschluss des Spenders führen:
- Anti-HBc-Antikörper (vgl. Verweis HGR, 2008);
- Anti-CMV-Antikörper;
- durch Blut übertragbare parasitäre Erkrankungen (Malaria).

3.3. Erythrozytenkonzentrate

Erythrozytenkonzentrate (EK) können entweder aus einer Einheit Vollblut oder mittels Erythrozytapherese gewonnen werden. Es wird eine Leukozytenfiltration und eine Suspension in einer SAG-M (Natrium-Adenin-Glukose-Mannitol)-Konservierungslösung oder einer äquivalenten Lösung vorgenommen. Diese Konservierungslösung erlaubt eine ausreichende Lagerungszeit für einen Gebrauch bis zu 42 Tagen nach der Abnahme, vorausgesetzt, dass der Blutbestandteil bei einer Temperatur von 2 °C bis 6 °C gelagert wird.
Die Anzahl der Restleukozyten pro Konzentrat soll geringer sein als 1 x 106.
Indem das geschlossene System geöffnet wird, beschränkt sich die Haltbarkeit dieser Konzentrate auf 24 Stunden. 
Die Abnahme - und Verfallsdaten werden auf dem Etikett aufgeführt.

3.3.1. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für Erwachsene

Dabei handelt es sich um ein Erythrozytenkonzentrat, dessen Hämoglobingehalt mindestens 40 g beträgt. Wird einem 70 kg schweren Patienten ein solches Konzentrat transfundiert, erhöht sich dessen Hämoglobingehalt um ca. 1 g/dL und dessen Hämatokrit um ca. 3 %.
Am Verfalldatum soll die Hämolyse schätzungsweise weniger als 0,8 % der gesamten Erythrozytenmasse betragen.

3.3.2. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für Säuglinge

Dieses Konzentrat wird durch die Portionierung eines Erythrozytenkonzentrats für Erwachsene hergestellt. Sein Inhalt entspricht 90 bis 100 mL Vollblut.
Eine nähere Beschreibung der allgemeinen Eigenschaften dieses Blutbestandteils befindet sich in Kapitel 8.

3.3.3. „Rekonstituiertes“ Blut

Dieses Produkt wird im Rahmen von Austauschtransfusionen verwendet. Für die Neugeborenenzeit, vgl. Kapitel 8. 
Die Rekonstituierung erfolgt auf der Grundlage eines Erythrozytenkonzentrats und einer Einheit gefrorenen Frischplasmas. Indem während des Verfahrens das geschlossene System geöffnet wird, beschränkt sich die Haltbarkeit dieses Produkts auf 24 Stunden. 

3.3.4. Bestrahltes Erythrozytenkonzentrat

Bestandteile, die für Patienten bestimmt sind, die aufgrund einer Immunschwäche oder einem dem Phänotyp des Spenders sehr ähnlichen HLA-Phänotyp ein Risiko auf transfusionsbedingte Graft-versus-Host-Reaktion (vgl. Kapitel 4) aufweisen, werden mit ionisierender Strahlung (zwischen 25 und 50 Gy) behandelt. Die Bestrahlung unterbindet die Lymphozytenproliferation und soll aufgrund der von ihr herbeigeführten Schäden an den Erythrozyten (die z.B. zur Freigabe von Kalium führen) innerhalb von 14 Tagen nach der Abnahme erfolgen. Aus dem gleichen Grund soll die Lagerungsdauer auf 28 Tage gekürzt werden.

3.3.5. Phänotypisiertes Erythrozytenkonzentrat

Es handelt sich dabei um Erythrozytenkonzentrate, dessen Phänotypisierung nicht nur die AB0-Blutgruppen und Rh D betrifft, sondern auch andere Blutgruppenantigene (z. B. CEce, K, Fy, Jk und Ss). 

3.3.6. CMV-negatives Erythrozytenkonzentrat

Die CMV-negativen Erythrozytenkonzentrate werden von Spendern gewonnen, die zur Zeit der Spende keine Immunisierung gegen das Cytomegalievirus aufweisen.

3.3.7. Kryokonserviertes Erythrozytenkonzentrat

Diese Herstellungsart für Erythrozytenkonzentrate bezieht sich auf Erythrozyten mit seltenem Phänotyp, die so über einen längeren Zeitraum aufbewahrt werden können. Das Konzentrat wird innerhalb von 7 Tagen nach der Spende unter Zugabe eines Kryokonservierungsmittels (Glyzerin) tiefgefroren. Es wird in einer Einfrieranlage (– 80 °C), in der Dampfphase von Stickstoff (– 150 °C) oder in flüssigem Stickstoff (– 196 °C) gelagert. Vor der Anwendung wird das Produkt aufgetaut und das Glyzerin ausgewaschen. Das Produkt wird anschließend in einer physiologischen Kochsalzlösung oder Additivlösung für Erythrozytenkonzentrate resuspendiert. Dies fordert eine Aufbereitungszeit von mehreren Stunden, bevor es zur Verfügung gestellt werden kann. 
Indem während des Verfahrens das geschlossene System geöffnet wird, beschränkt sich die Haltbarkeit dieses Produkts auf 24 Stunden. 
Der Hämoglobingehalt soll nach der Auftauung mindestens 36 g betragen, das Endvolumen umfasst 220 mL  40 mL. 

3.3.8. Gewaschenes Erythrozytenkonzentrat

Die Zielgruppe dieses Erythrozytenkonzentrats, aus dem das Plasma durch Waschung entfernt wurde, sind Patienten mit Antikörpern gegen Plasmaproteine (vor allem anti-IgA) und Patienten, die bereits ernste allergische Reaktionen gegen Plasmaproteine erlitten haben. Der Plasmaproteingehalt beträgt weniger als 0,5 g pro Einheit. Indem während des Verfahrens das geschlossene System geöffnet wird, beschränkt sich die Haltbarkeit dieses Produkts auf 24 Stunden. Es wird mit einem das neue Verfalldatum angebenden Etikett versehen. 

3.4. Thrombozytenkonzentrate

Thrombozytenkonzentrate werden entweder durch Apherese oder aus Vollblut bereitet. Im letzteren Fall wird nach der Zentrifugation der Buffy Coat abgetrennt. Mehrere Buffy Coats werden zu einem Standardpool-Thrombozytenkonzentrat zusammengeführt. 

Die Thrombozytenkonzentrate werden entweder in autologem Plasma oder in einer Mischung von ca. 1/3 Plasma und 2/3 Konservierungslösung für Thrombozyten (PAS: Platelet Additive Solution) gelagert. In bestimmten, ganz besonderen Fällen ernster Allergie gegen Plasmaproteine kann das Plasma aus dem Thrombozytenkonzentrat entfernt werden, wonach letzteres in PAS resuspendiert wird. Falls dieser Vorgang die Öffnung des geschlossenen Systems beinhaltet, beschränkt sich seine Haltbarkeit auf 8 Stunden. Thrombozytenkonzentrate werden höchstens 5 bis 7 Tage unter milder Agitation bei einer Lagerungstemperatur zwischen 20 °C und 24 °C in speziellen Plastikbeuteln aufbewahrt. Der durch diese Lagerungsbedingungen ermöglichte Gaswechsel bewirkt, dass der pH-Wert zwischen 6,4 und 7,4 behalten wird und die hämostatische Aktivität optimal bleibt. Gut erhaltene Thrombozytenkonzentrate weisen ein deutliches „Swirling Phänomen“ auf.

3.4.1. Standardthrombozytenkonzentrat

Dieser Blutbestandteil entsteht durch das Zusammenfügen (Pool) von 4 bis 6 jeweils aus Vollblut gewonnenen Buffy Coats, um eine mit einer therapeutischen Dosis übereinstimmende Thrombozytenzahl zu erhalten. Die Anzahl der Thrombozyten pro Konzentrat ist variabel und beläuft sich auf ca. 2,5 bis 4 x 1011 Thrombozyten. Das Endvolumen der gepoolten Thrombozyten steht im Verhältnis zu der Zahl der zusammengefügten Einheiten und variiert zwischen 300 und 500 mL.
Der Restleukozytengehalt pro Pool soll geringer sein als 1 x 106.

3.4.2. Einzelspender-Thrombozytenkonzentrat

Dieses Konzentrat wird einem einzelnen Spender mit einem Zellseparator entnommen. Es enthält ca. 4 x 1011 Thrombozyten und der Restleukozytengehalt pro Einzelspenderkonzentrat soll geringer sein als 1 x 106.
Einzelspender-Thrombozytenkonzentrate können in Einheiten geringeren Volumens portioniert werden, z.B. zum Gebrauch in der Neugeborenenzeit (vgl. Kapitel 8.1.4).

3.4.3. Pathogenreduziertes Thrombozytenkonzentrat

Pathogenreduzierte Thrombozytenkonzentrate sind Konzentrate, die einem Verfahren zur Pathogenreduktion unterzogen wurden (HGR, 2008b; königlicher Erlass vom 28. Juni 2009).

3.4.4. Bestrahltes Thrombozytenkonzentrat

Bestandteile, die für Patienten mit einem Risiko auf transfusionsbedingte Graft-versus-Host-Reaktion (vgl. Kapitel 4) bestimmt sind, werden mit ionisierender Strahlung (zwischen 25 und 50 Gy) behandelt. Die Bestrahlung unterbindet die Lymphozytenproliferation. Sie hat keinen Einfluss auf die Haltbarkeit des Thrombozytenkonzentrats. 

3.4.5. Phänotypisiertes und/oder eine negative Kreuzprobe aufweisendes Thrombozytenkonzentrat

Die Phänotypisierung der Thrombozytenkonzentrate bezieht sich auf HLA- und/oder HPA-Antigene. Zielgruppe dieser phänotypisierten Konzentrate sind Patienten, die infolge einer (eine neonatale alloimmune Thrombozytopenie verursachenden) Schwangerschaft, einer Transfusion oder einer Transplantation alloimmunisiert wurden gegen die HLA-Antigene (Anti-HLA) oder gegen die HPA-Antigene (Anti-HPA). Eine Transfusion solcher Thrombozytenkonzentrate ist bei diesen Patienten angewiesen, wenn ein Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen vorliegt (vgl. Kapitel 4.8). Zudem kann eine Kreuzprobe (crossmatch) bei der Ermittlung eines kompatiblen Thrombozytenkonzentrats verwendet werden.

3.5. Granulozytenkonzentrate

Granulozytenkonzentrate werden durch Apherese von einem einzelnen Spender gewonnen. Dabei besteht die Möglichkeit, den Ertrag der Apherese zu erhöhen, indem der Spender im Voraus mit Kortikosteroiden und/oder Wachstumsfaktoren (z.B. G-CSF) konditioniert wird. Das Konzentrat enthält mindestens 1 x 1010 Granulozyten pro Einheit. 
Die Granulozytenkonzentrate müssen bestrahlt werden.
Angesichts der Tatsache, dass die Lagerung bei einer Temperatur zwischen 20 und 24 °C keine 24 Stunden überschreiten soll, soll die Transfusion der Granulozytenkonzentrate möglichst schnell nach der Abnahme erfolgen.
Diese Konzentrate sind ausschließlich bei neutropenischen Patienten (< 500 neutrophile Granulozyten/µL) indiziert, die eine ernste Bakterieninfektion oder Schimmelinfektion aufweisen und bei denen Antibiotikabehandlungen wirkungslos blieben. Diese nur in Ausnahmefällen auftretenden Indikationen sollen mit dem Transfusionszentrum besprochen werden. Die Dosierung entspricht einem Konzentrat pro Tag bis zur Heilung der Infektion oder bis die Zahl der im Kreislauf des Patienten befindlichen Granulozyten mehr als 500/µl beträgt.

3.6. Virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma

Das Plasma wird entweder aus Vollblut oder durch Apherese gewonnen.

Die Virusinaktivierung kann in zwei Weisen erfolgen:
- auf der Grundlage von Einzelspenderplasma: Bei diesem in Blutspendeeinrichtungen verwendeten Vorgang wird eine Lichtbehandlung mit verschiedenen Agenzien (Methylenblau, Psoralen, Riboflavin, ...) kombiniert. Das verwendete Plasma wird von Spendern gewonnen, die keine Risikofaktoren für eine Alloimmunisierung aufweisen (Schwangerschaft, Transfusion, …).
- auf der Grundlage von aus mehr als Tausend Einheiten bestehenden Pools: Dieses Verfahren wird durch die pharmazeutische Industrie angewendet, die dafür die Solvens-Detergens (S/D)-Inaktivierung anwendet. Dieses Produkt ist als Medikament registriert.

Der Albumin- und Immunoglobulingehalt, sowie der anderer Plasmaproteine virusinaktivierten Frischplasmas stimmen überein mit denen menschlichen Plasmas. Die Aktivität des Gerinnungsfaktors VIII soll mindestens 50 % ihres ursprünglichen Wertes betragen. Es dürfen keine klinisch relevanten irregulären Antikörper vorhanden sein. 

Die Lagerungsdauer wird von der Lagerungstemperatur bedingt. Das Verfalldatum wird auf dem Etikett des Produkts deklariert. Für virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma beläuft sich die Lagerungsdauer auf ein Jahr bei einer Lagerungstemperatur von weniger als – 30 °C, auf sechs Monate bei einer Temperatur zwischen – 25 °C und – 30 °C und auf drei Monate bei einer Temperatur zwischen – 18 °C und – 25 °C.

Das tiefgefrorene Plasma ist aufgrund seiner Fragilität mit Sorgfalt zu behandeln. Es ist in seiner Doppelverpackung in einem angemessenen Gerät bzw. im auf 30 bis 37 °C erhitzten Wasserbad aufzutauen, gemäß den Empfehlungen des Herstellers. Der Beutel ist mit Vorsicht zu mischen. Das aufgetaute Produkt darf nicht erneut eingefroren werden. 

3.7. Besondere Eigenschaften von aus einer programmierten Eigenblutspende stammenden Blutbestandteilen

3.7.1. Autologe Erythrozytenkonzentrate
Diese Blutbestandteile werden ebenfalls einer Leukozytendepletierung unterzogen (ministerieller Erlass vom 28. Juni 2009). 

3.7.2. Autologes Plasma
Dieses Plasma wird keiner Virusinaktivierung unterzogen.

3.7.3. Autologe Thrombozyten
Diese Thrombozyten können für experimentelle Zwecke zur Verwendung in außergewöhnlichen Umständen eingefroren werden (bei schwerwiegenden Alloimmunisierungen, die bei der Transfusion in eine Sackgasse führen).

Einige der oben erwähnten Blutbestandteile haben keinen eigenen LIKIV-Code. Die Preise einiger Blutbestandteile befinden sich in Anlage 2.

4. INDIKATIONEN

Die verschiedenen Indikationen für Transfusionen in der Neugeborenenzeit werden in Kapitel 8.2 beschrieben. 

4.1. Leukozytendepletierte Erythrozytenkonzentrate

Die Transfusion von Erythrozyten stellt nur einen Teil einer globalen Therapie dar, die darauf abzielt, eine Diskrepanz zwischen Sauerstofftransport und Sauerstoffbedarf zu beheben. Bevor eine Transfusion verabreicht wird, sollen sowohl der Sauerstoffbedarf als auch andere ausschlaggebende Elemente für die Sauerstoffversorgung, wie z.B. die Oxygenierung von arteriellem Blut und die Herzleistung, beachtet werden.

Bei gesteigerter Sauerstoffversorgung scheint es nicht erforderlich zu sein, systematisch frische statt aufbewahrte Erythrozyten zu verabreichen. Zurzeit ist es nicht möglich, auf der Grundlage der vorhandenen Daten eine Empfehlung zu formulieren zur Transfusion von großen Mengen von Erythrozyten, die länger als 10 Tage aufbewahrt wurden. 

Bei Hämoglobinwerten unter 45 g/L befindet sich der Patient in akuter Lebensgefahr.
Bei Hämoglobinwerten unter 70 g/L soll folgende Frage gestellt werden: „Warum soll keine Transfusion verabreicht werden?”.
Bei Hämoglobinwerten über 70 g/L soll folgende Frage gestellt werden: „Warum soll eine Transfusion verabreicht werden?”.
Bei Zwischenwerten (d.h. bei Hämoglobinwerten zwischen 70 und 100 g/L) wird vom medizinischen Kontext bestimmt, ob eine Transfusion verabreicht werden muss oder nicht. Dabei soll klinischen Faktoren (Tempo, mit dem die Anämie eingetreten ist, Alter des Patienten) und Komorbiditätsfaktoren (d.h. kardiorespiratorischen Affektionen, schweren septischen Zuständen) Rechnung getragen werden.
Bei Hämoglobinwerten über 100 g/L ist eine Transfusion selten erforderlich.

Patienten mit einer symptomatischen Anämie sollen eine Transfusion erhalten und ihre Symptome sollen nach der Transfusion erneut bewertet werden. Es ist nützlich, zur Einschätzung der Wirksamkeit der Behandlung, nach der Transfusion die Hämoglobinkonzentration zu bestimmen. Hierdurch kann vermieden werden, dass zu viel transfundiert wird. 

Patienten mit chronischen Krankheiten und einer damit einhergehenden Anämie können mehrere Transfusionen benötigen. Bei diesen Patienten ist es wünschenswert, nach jeder Transfusion höhere Hämoglobinkonzentrate (als z.B. nach einem Blutverlust) zu erzielen, damit sichergestellt wird, dass zwischen zwei Transfusionen akzeptable Hämoglobinwerte behalten werden und so hohe Risikosituationen vermieden werden können.

4.2. Leukozytendepletierte Thrombozytenkonzentrate

Die Transfusion von Thrombozyten erzielt bei Patienten mit einem quantitativen (Thrombozytopenie) oder qualitativen (Thrombozytopathie) Mangel an Thrombozyten eine Verbesserung der Hämostase.
Die Transfusion von Thrombozyten kann einen therapeutischen oder prophylaktischen Zweck haben, z.B. bei mit Chemotherapie behandelten Krebspatienten oder bei Patienten, die eine Transplantation hämatopoetischer Stammzellen erhalten haben.

Bei einem 70 kg schweren Erwachsenen wird infolge der Transfusion einer therapeutischen Dosis von 4 x 1011 Thrombozyten die Zahl der in seinem Kreislauf befindlichen Thrombozyten um ca. 40.000/µL erhöht.

4.2.1. Therapeutisch bedingte Transfusionen von Thrombozyten
 
Eine isolierte Thrombozytopenie bildet an sich keine Indikation für eine therapeutisch bedingte Transfusion von Thrombozyten. Zudem soll ein auf die Thrombozytopenie und/oder eine Funktionsstörung der Thrombozyten (Thrombozytopathie) eindeutig zurückzuführendes hämorrhagisches Bild vorliegen. Bei bestimmten Affektionen, wie z.B. bei der idiopathischen thrombozytopenischen Purpura, der heparininduzierten Thrombozytopenie bzw. der disseminierten intravasalen Koagulopathie, darf die Indikation zur Thrombozytentransfusion nicht sofort gestellt werden, außer bei Blutungen. Dagegen ist eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura eine Kontraindikation. Bei der heparininduzierten Thrombozytopenie weisen neuere Daten jedoch darauf hin, dass die Transfusion von Thrombozyten bei Blutungen indiziert sein könnte. 

4.2.2. Die prophylaktische Transfusion von Thrombozyten

Beim Entschluss, eine prophylaktische Transfusion von Thrombozyten zu verabreichen, sollen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden: 

a)	Wenn keine ungünstigen Faktoren vorliegen (Fieber, Hyperleukozytose, Gerinnungsstörungen, steil abfallende Thrombozytenzahl), beträgt der empfohlene Schwellenwert für eine prophylaktische Transfusion von Thrombozyten 10.000 Thrombozyten/µL. Wenn ungünstige Faktoren vorliegen, soll dieser Schwellenwert auf 20.000/µL erhöht werden. 

b)	Beim Durchführen von invasiven Verfahren:
Für das Durchführen von sicheren chirurgischen Eingriffen ist eine höhere Thrombozytenzahl von 50.000 Thrombozyten/µL erforderlich. Zudem ist darauf zu achten, dass diese Konzentration mehrere Tage bis zur guten Wundheilung erhalten bleibt. Bei weniger invasiven Eingriffen (z.B. bei der Einführung von Zentralkathetern oder bei transjugularen Leberbiopsien), reicht eine Thrombozytenzahl von 30.000 Thrombozyten/µL. Für das Absaugen von Knochenmark und für Knochenmarkbiopsien ist keine prophylaktische Thrombozytentransfusion erforderlich.

c)	Evaluierung der Wirksamkeit der Transfusion:
Die Überlebens- oder Erfolgsquoten nach der Transfusion können aufgrund nachfolgender Daten evaluiert werden: 
-	der Thrombozytenzahl 24 Stunden nach der Transfusion;
-	der Berechnung des „korrigierten Inkrements“ (CCI = corrected count increment), ausgedrückt in µL oder L, 10 bis 60 Minuten oder 24 Stunden nach der Transfusion:

  [TKonz. nach der Transfusion – TKonz. vor der Transfusion] x KOberfl x 1011
   CCI =                                   
					 Anzahl transfundierter Thrombozyten

TKonz. (Thrombozytenkonzentration) ausgedrückt in 103/µL oder 109/L 
KOberfl (Körperoberfläche) in m2

Ein CCI gilt als befriedigend, wenn dieses 10 bis 60 Minuten nach der Transfusion über 7,5 x 103/µL bzw. 109/L beträgt. 24 Stunden nach der Transfusion genügt ein CCI über 4,5 x 103/µL oder 109/L.

Zum Beispiel :

    [35 x  103/µL - 10 x 103/µL] x 1,73 x 1011
   CCI =   --------------------------------------------------------------------------- ---- ------------------- ---------------               =     10,8 x 103/µL
             4 x 1011

d) Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen 

Der Erfolg einer Thrombozytentransfusion soll ermittelt werden, um das Auftreten eines Refraktärzustands gegenüber der Thrombozytentransfusion feststellen zu können.

Ein Refraktärzustand wird diagnostiziert, wenn die Transfusion von mindestens zwei AB0-kompatiblen Thrombozytentransfusionen nicht zu einem aufgrund des „korrigierten Inkrements” (corrected count increment = CCI, Verbesserung der klinischen Symptome) berechneten Transfusionserfolg führt.

Wird ein Refraktärzustand wahrgenommen, sind zunächst die klinischen Faktoren, die mit einer mangelnden Wirksamkeit der Thrombozytentransfusion verbunden werden, zu untersuchen.

Wenn keine deutlichen klinischen Faktoren vorhanden sind, ist nach einer immunologischen Ursache zu suchen. Besondere Aufmerksamkeit soll dabei der möglichen Anwesenheit von Anti-HLA- und/oder Anti-HPA-Antikörpern gewidmet werden. Die Tests sollen u.a. nachweisen, ob zytotoxische und nicht-zytotoxische Anti-HLA-Antikörper vorhanden sind.

Für Patienten mit einer alloimmunen refraktären Thrombozytopenie gilt, dass Spender mit kompatiblen Thrombozyten gewählt werden müssen. In dieser Weise kann eine höhere Wirksamkeit der Transfusion erzielt werden. 

Die Wahl der Spender kann auf der Grundlage von Thrombozytenkreuzproben erfolgen, oder auf der Grundlage der HLA-A- und HLA-B-Antigene (größte Kompatibilität). 

Wenn HLA-kompatible Thrombozytenkonzentrate kein befriedigendes CCI bei alloimmunisierten Patienten ergeben, ist nach zusätzlichen Ursachen für den Refraktärzustand zu forschen, wie dem Thrombozytenverbrauch und den Anti-HPA-Antikörpern.

Die Bildung von Anti-HPA-Antikörpern kommt selten vor. Anti-HPA-Antikörper werden sehr selten im Serum vorgefunden ohne gleichzeitige Anwesenheit von Anti-HLA-Antikörpern, während 6 bis 25 % der Anti-HLA-Antikörper enthaltenden Sera auch Anti-HPA-Antikörper aufweisen können. 

Es konnte nicht nachgewiesen werden, dass prophylaktische Transfusionen von nicht-kompatiblen Thrombozyten, die zu keinem befriedigenden CCI führen, eine klinisch günstige Wirkung auf alloimmunisierte Patienten haben. 

Eine vor der Lagerung der Thrombozyten (oder der Erythrozytenkonzentrate) systematisch vorgenommene Leukozytendepletion der Blutbestandteile bewirkt, dass die Anti-HLA-Alloimmunisierung eingeschränkt wird.

Die Qualität der von mehreren Spendern stammenden Thrombozytenkonzentrate 
("Pool-Thrombozyten") entspricht der Qualität der Thrombozytenkonzentrate, die von 
einem einzigen Spender abgenommen wurden.

4.3. Bestrahlte Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate

Die in den verschiedenen Blutbestandteilen vorhandenen Lymphozyten können eine proliferative Alloreaktion auslösen, die bei Risikopatienten, d.h. vor allem bei Patienten mit einer erworbenen oder angeborenen Immunschwäche, zu einer transfusionsbedingten Graft-versus-Host-Reaktion führen kann (vgl. 7.2.4.). Es wurden einige Fälle beobachtet bei gerichteten intrafamiliären Spenden, bei denen eine zu starke Übereinstimmung der Histokompatibilitätsantigene zwischen Spender und Empfänger als mögliche Ursache gedeutet wurde. Vorsichtshalber werden alle Bestandteile bestrahlt, die einem Angehörigen oder einem HLA-identischen Spender entnommen wurden.

Die Bestrahlung lässt sich dadurch vermeiden, dass die Thrombozytenkonzentrate Verfahren zur Pathogenreduktion unterzogen werden. 

Allgemein akzeptiert werden die nachfolgenden Indikationen für Bestrahlung:

a) Intrafamiliäre Transfusionen (gerichtete Spenden) oder Transfusionen HLA-identischer Thrombozyten;

b) Transplantatempfänger
 - von hämatopoetischen Stammzellen:
•	autolog: während des ersten Jahres nach der Transplantation;
•	allogen: lebenslang;
 - von Organen mit anschließender Behandlung mit Immunsuppressiva (Verwendung von
    ATG (Antithymusglobulin);

 c) Patienten mit neoplastischen Affektionen
  -  Hodgkin-Lymphom; 
  - Neoplasien, die mit einer intensiven Chemotherapie mit Purinanaloga (Pentostatin, Fludarabin, Cladribin) behandelt werden;

d) aplastische Anämie mit immunsuppressiver Behandlung (Verwendung von ATG (Antithymusglobulin);

e) angeborene Immunschwächen, vor allem Affektionen, die die zelluläre Immunität beeinträchtigen.

4.4. Phänotypisierte Erythrozytenkonzentrate

Zielgruppe dieser phänotypisierten Konzentrate sind vor allem infolge wiederholter Transfusionen und/oder Schwangerschaften alloimmunisierte Patienten. Bei absehbaren wiederholten Transfusionen (z.B. bei angeborenen hämatologischen Erkrankungen) kann die Verwendung phänotypisierter Konzentrate (Rh und Kell) zur Vermeidung einer Alloimmunisierung in Erwägung gezogen werden, obschon dies in der täglichen Praxis nicht immer durchführbar ist.

4.5. CMV-negative Erythrozytenkonzentrate

Diese Blutbestandteile sollten bei intrauterinen Transfusionen oder in der Neonatologie (vgl. Kapitel 8.2) verwendet werden. Überdies sollten sie bei Transplantationen allogener hämatopoetischer Stammzellen verabreicht werden, wenn Organspender und -empfänger beide CMV-negativ sind. 

Leukozytendepletierte Erythrozytenkonzentrate bilden eine akzeptable Alternative zu CMV-negativen Erythrozytenkonzentraten. 

4.6. Kryokonservierte Erythrozytenkonzentrate

Die Kryokonservierung wird für Erythrozyten seltenen Phänotyps verwendet, die für Patienten mit einer seltenen Blutgruppe bestimmt sind, bzw. bei einer Mehrfachimmunisierung, bei der Alloantikörper vorhanden sind, welche die Versorgung mit kompatiblem Blut erheblich erschweren.

4.7. Gewaschene Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate

Die Blutbestandteile werden gewaschen, wenn von einer Allergie gegen bestimmte Plasmaproteine (z.B. Anti-IgA-Antikörper) ausgelöste schwere Reaktionen vom Typ anaphylaktischem Schock auftreten.

4.8. Phänotypisierte und/oder eine negative Kreuzprobe aufweisende Thrombozytenkonzentrate

Zielgruppe dieser Konzentrate sind thrombozytopenische Patienten, die infolge einer Schwangerschaft, einer Transfusion oder einer Transplantation alloimmunisiert wurden. Ihre Verwendung ist indiziert bei Patienten mit einem Refraktärzustand, bei denen sich die Thrombozytentransfusionen als erfolglos erwiesen haben (vgl. 4.2.2. d).

4.9. Granulozytenkonzentrate

Das Verabreichen von Granulozytenkonzentraten bleibt infolge fehlender Studien zum Beleg seines Nutzens weiterhin eine experimentelle Behandlung.

Hieraus folgt, dass diese Konzentrate nur in Ausnahmefällen bestimmt sind für Neutropeniepatienten, die eine schwerwiegende Bakterien- oder Schimmelinfektion aufweisen und bei denen gezielte Antibiotikabehandlungen wirkungslos blieben. Diese nur in Ausnahmefällen auftretenden Indikationen sind fallweise mit dem Transfusionszentrum zu besprechen.

4.10. Virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma

Gefrorenes Frischplasma wird dazu verabreicht, Gerinnungsstörungen zu beheben. Es wird nicht zum Korrigieren der Volämie eingesetzt.

Transfusionen von gefrorenem Frischplasma werden für die nachfolgenden Indikationen zurückerstattet (königlicher Erlass vom 23.11.2006):
-		isolierten Mangel an Gerinnungsfaktoren (FV, FXI);
-		akzidentielle Überdosierung von Antivitamin K und dadurch ausgelöste Blutungstendenz;
-	massive Blutungen mit kombiniertem Mangel an Gerinnungsfaktoren oder im Falle einer Thrombolyse;
-		thrombotisch-thrombozytopenische Purpura oder Moschcowitz-Syndrom;
-	Austauschtransfusion beim Neugeborenen.

Es soll darauf hingewiesen werden, dass das vor allem bei Patienten mit einem Mangel an IgA (< 5 mg/dL) häufige Vorhandensein von Anti-IgA-Antikörpern aufgrund drohender anaphylaktischer Reaktionen eine Kontraindikation bildet gegen das Verabreichen von Plasma.

4.11. Aus einer programmierten Eigenblutspende stammende Blutbestandteile

Die Indikationen für diese Blutbestandteile haben sich über die Jahre verändert. Ursprünglich wurden sie vor allem bei chirurgischen Eingriffen im Bereich der Orthopädie, der plastischen Chirurgie und der Stomatologie angewendet, bei denen eine im Voraus festgelegte Blutmenge transfundiert wurde. Inzwischen finden in der Chirurgie seltener Transfusionen statt, wodurch auch die programmierten Eigenblutspenden einen rückläufigen Trend aufweisen und besonders darauf abzielen, eine Lösung zu bieten für immunhämatologische Probleme, wie z.B. Anti-Erythrozyten-Hyperimmunisierung, die das Finden kompatiblen Bluts erheblich erschweren.

Dabei sollen einige Beschränkungen, denen die Eigenbluttransfusionen unterliegen, hervorgehoben werden:
a) Eine systematische Verordnung von Eigenbluttransfusionen ist nicht vertretbar, da nicht abgereichtes Blut aufgrund der Tatsache, dass seine Verwendung für Fremdbluttransfusionen gesetzlich verboten ist, zerstört werden muss;
b) Bei positiven viralen Markern (HBV, HCV und HIV) soll die Eigenblutspende zerstört werden, um jede potentielle Kontamination der Blutbank zu unterbinden;
c) Programmierte Eigenblutspenden bieten keinen Schutz vor menschlichen Fehlern (z.B. vor Fehltransfusionen) und bakteriellen Kontaminationen.

Eigenbluttransfusionen können nicht durchgeführt werden bei Patienten, deren Allgemeinzustand zu schlecht ist oder bei mangelnder Verfügbarkeit bzw. Mitarbeit des Patienten. 

Schwere Herzleiden, wie z.B. schwere koronare Insuffizienz oder Aortenstenose bzw. aktive Infektionen oder generalisierte Neoplasien, bilden klassische Kontraindikationen. Generell werden Patienten angenommen mit einer geheilten oder vermutlich geheilten Neoplasie (z.B. mit einer zervikalen Neoplasie oder Neoplasie der Prostata).

Das Blut wird im Wochentakt (in der Regel 1 bis 3 Einheiten) im Transfusionszentrum abgenommen (ca. 7 mL/kg, bzw. 400 bis 500 mL). Dabei soll die letzte Blutabnahme spätestens 72 Stunden vor dem Eingriff erfolgen. Zudem sollen ab der ersten Spende Eisenpräparate (per os) verschrieben werden.

5. Prätransfusionelle Diagnostik

Die prätransfusionelle Diagnostik unterscheidet sich je nach Blutbestandteil. Vor einer Erythrozyten- oder Granulozytentransfusion ist zunächst eine Blutgruppenbestimmung auszuführen. Anschließend soll eine Kreuzprobe („crossmatch“ Verfahren) bzw. die Ermittlung von irregulären Anti-Erythrozyten-Antikörpern („Type and Screen“ Verfahren) erfolgen. Letztere soll mit einer Blutgruppenbestimmung gekoppelt werden. Diese Tests zielen darauf ab, hämolytischen Transfusionsreaktionen vorzubeugen. 
So können bei Nichtbeachtung der Kompatibilitätsregeln zwei verschiedene Sorten von Antikörpern eine intra- oder extravasale Hämolysereaktion auslösen. Dabei handelt es sich um: 
- Anti-A- und Anti-B-Antikörper (AB0-Kompatibilitätsregeln);
- irreguläre Antikörper (die vor jeder Transfusion ermittelt werden sollen).

Für alle anderen Blutbestandteile genügt eine Blutgruppenbestimmung. Es wird jedoch dringend empfohlen vor der Transfusion jedes Blutbestandteils eine elektronische Kreuzprobe vorzunehmen.

5.1. Blutgruppenbestimmung

Eine AB0 Rh D-Blutgruppenbestimmung erfolgt auf der Grundlage folgender wesentlicher Elemente:

Die Ermittlung der A- und B-Antigene auf den Erythrozyten (Antigen-Bestimmung) und der Anti-A- und Anti-B-Antikörper im Serum (Gegenprobe); die Interpretation soll schlüssig und eindeutig sein (vgl. Tabelle 1).

Tabelle 1. Immunologische Eigenschaften (Antigene und Antikörper) je nach AB0-Blutgruppe

Blutgruppe	Antigene 
(auf Erythrozyten)	Antikörper
(im Plasma)	Häufigkeit
(Kaukasier)	
A	A	Anti-B	45 %	
0	Weder A noch B	Anti-A und Anti-B	43 %	
B	B	Anti-A	9 %	
AB	A und B	Weder Anti-A noch Anti-B	3 %	

Die oben beschriebenen Blutgruppenbestimmungen sollen mit zwei unterschiedlichen, korrekt identifizierten und zu verschiedenen Zeitpunkten abgenommenen Blutproben erfolgen. 

Einige wichtige Punkte sollen hervorgehoben werden: 

- Wird das „Type and Screen“ Verfahren angewendet, soll die AB0-Bestimmung auf der Grundlage der vor der Transfusion abgenommenen Probe überprüft werden;
- Wird eine Kreuzprobe verwendet und wird diese auf der Grundlage einer anderen Probe durchgeführt als die, welche zur Bestimmung der Blutgruppe verwendet wurde (diese wurde zu einem anderen Zeitpunkt abgenommen), ist es nicht erforderlich, die zweite AB0-Bestimmung abzuwarten (die Kreuzprobe kann der AB0-Bestimmung dienen); 
- Die Blutgruppendaten auf einer gültigen Blutgruppenkarte (Name, Vorname, Geburtsdatum, Identifizierung des Labors, Testdatum), die in einem anderen Labor abgefertigt wurde, können für eine Blutgruppenbestimmung berücksichtigt werden. Aufgrund der Gefahr vor Übertragungsfehlern ersetzen diese Daten auf keinen Fall eine Blutgruppenbestimmung. Mit anderen Worten, wenn die Blutgruppe der Blutgruppenkarte übereinstimmt mit der Blutgruppenbestimmung auf der Grundlage einer Probe dieses Patienten, kann die Blutgruppe validiert werden;
- Bei Neugeborenen und bis zu drei Monaten alten Säuglingen werden die Ergebnisse der Gegenprobe nicht berücksichtigt (vgl. Kapitel 8);
- Da menschliche Fehler in Notfallsituationen häufiger auftreten, ist es wichtig, dass der Krankenhaustransfusionsausschuss bestimmt, unter welchen Bedingen Transfusionen auch ohne die zweite Blutgruppenbestimmung erfolgen dürfen. 

5.2. Die Kreuzprobe („crossmatch“)

Bei der Kreuzprobe wird Serum oder Plasma des Patienten mit Erythrozyten der Transfusionseinheit vermischt. Die verwendete Methode soll es ermöglichen, AB0-Antikörper und klinisch relevante irreguläre Antikörper zu ermitteln.

Die Kreuzprobe ist immer erforderlich bei positivem Befund der Ermittlung irregulärer Antikörper, auch bei Föten und weniger als drei Monate alten Säuglingen. In diesen letzten Fällen wird empfohlen, Serum oder Plasma der Mutter zu verwenden. 
Den klinisch relevanten irregulären Antikörpern soll zur Vermeidung einer erneuten Stimulation während des ganzen Lebens Rechnung getragen werden, auch wenn sie nicht mehr nachgewiesen werden können.

Bei Patienten, denen innerhalb der letzten drei Monate eine Transfusion verabreicht wurde, oder bei Frauen, die schwanger waren, ist das Ergebnis der Kreuzprobe nur 72 Stunden nach der Blutabnahme gültig.

5.3. Die Ermittlung irregulärer Anti-Erythrozyten-Antikörper („Type and Screen“ )

Bei diesem Verfahren wird Serum oder Plasma des Patienten mit Testerythrozyten, auf denen die gesamte Palette der klinisch relevanten Antigene zum Ausdruck kommt, vermischt. Dafür wird ein für die Ermittlung klinisch relevanter irregulärer Antikörper validiertes Verfahren verwendet.

Dank dieses Verfahrens kann jeder Blutbestandteil der gleichen Gruppe fast unmittelbar nach der Entscheidung, zu transfundieren, dem Patienten zugewiesen werden, allerdings unter der Voraussetzung, dass der Befund der Antikörperbestimmung negativ ist.

Wenn für dieses Verfahren entschieden wird, ist eine AB0-Kreuzprobe unabdingbar. Diese Probe kann entweder auf der Grundlage eines Labortests oder einer elektronischen Kreuzprobe erfolgen. 

Wenn der Patient irreguläre Antikörper aufweist, soll eine zusätzliche Kreuzprobe durchgeführt werden. Den klinisch relevanten irregulären Antikörpern soll zur Vermeidung einer erneuten Stimulation während des ganzen Lebens Rechnung getragen werden, auch wenn sie nicht mehr nachgewiesen werden können.

Bei Patienten, denen innerhalb der letzten drei Monate vor dem Type and Screen-Verfahren eine Transfusion verabreicht wurde, oder bei Frauen, die während dieses Zeitraums schwanger waren, ist das Ergebnis des Type and Screen-Verfahrens nur 72 Stunden nach der Probenabnahme gültig.

5.4. Auswahl von Blutbestandteilen 

5.4.1. Erythrozytenkonzentrate

Erythrozytenkonzentrate sind vorzugsweise AB0-gleich zu transfundieren. 
Bei Patienten mit klinisch relevanten irregulären Anti-Erythrozyten-Antikörpern sind Erythrozytenkonzentrate zu wählen, die nicht das Antigen enthalten, gegen das diese Antikörper gerichtet sind.

Bei Frauen unter 45 und bei chronisch transfundierten Patienten sind vorzugsweise die Rh- und Kell-Komptabilität zu beachten, um so das Immunisierungsrisiko und folglich das Auftreten eines hämolytischen Vorfalls oder einer hämolytischen Krankheit beim Neugeborenen einzuschränken.

Bei Patienten mit irregulären Anti-Erythrozyten-Auto-Antikörpern, die mit allen Zellen des Panels reagieren und bei denen alle durchgeführten Kreuzproben positiv sind, sind Transfusionen zu vermeiden und zusätzliche Untersuchungen durchzuführen. Dies ist z.B. der Fall bei Patienten mit autoimmuner hämolytischer Anämie oder (durch Medikamente induzierter) immunallergischer hämolytischer Anämie. Falls die Transfusion dennoch klinisch unabdingbar ist, wird vorzugsweise ein Erythrozytenkonzentrat mit identischem oder kompatiblem Rh- und K- Phänotyp verwendet. 

In lebensbedrohlichen Notfällen kann nicht immer auf die Blutgruppenbestimmung gewartet werden, bevor eine Transfusion verabreicht wird. In diesen Fällen ist es wichtig, dass vor der Transfusion die nötigen Blutproben zur Blutgruppenbestimmung und zur Bestimmung von irregulären Antikörpern entnommen werden und diese ggf. zusammen mit der Blutgruppenkarte des Patienten ins Labor geschickt werden. Falls eine Transfusion erforderlich ist, bevor das Ergebnis der Blutgruppenbestimmung bekannt ist, wird vorzugsweise Rh D-negatives Erythrozytenkonzentrat der Blutgruppe 0 verabreicht. Bei Frauen über 45 und Männern, kann ausnahmsweise Rh D-positives Konzentrat der Blutgruppe 0 verabreicht werden. Sobald die Blutgruppe bekannt ist, wird umgehend auf Erythrozytenkonzentrate derselben Blutgruppe als die des Patienten umgeschaltet. Das Ergebnis der Bestimmung irregulärer Antikörper oder der Kreuzprobe braucht nicht abgewartet zu werden. Wenn das Ergebnis vorliegt, ist es freilich dem Transfusionsarzt sofort telephonisch mitzuteilen, vor allem im Fall einer Inkompatibilität. 

Es ist wichtig, dass das Krankenhaus über ein Verfahren verfügt, das den Zeitraum, innerhalb dessen Rh D-negatives Blut der Gruppe 0 verabreicht wird, möglichst kurz hält.

5.4.2. Gefrorenes Frischplasma

Vor der Plasmatransfusion soll die Blutgruppe des Patienten unbedingt bekannt sein. Weitere Kreuzproben sind vor der Transfusion nicht erforderlich. 

Die Kompatibilitätsregeln für Plasmatransfusionen sind in der untenstehenden Tabelle aufgeführt (Tabelle 2). 

Tabelle 2. Kompatibilitätsregeln für Plasmatransfusionen.

Blutgruppe
des Patienten	Erste Wahl
für Plasma	Andere Optionen	
0	0	A, B, AB	
A	A	AB	
B	B	AB	
AB	AB	--	

Vor der Transfusion sollte eine elektronische Kreuzprobe nach den in obenstehender Tabelle angeführten Regeln erfolgen. 

Bei unbekannter Blutgruppe kann im Notfall AB-Plasma verabreicht werden.

5.4.3. Thrombozytenkonzentrate

Vor der Thrombozytentransfusion soll die Blutgruppe des Patienten unbedingt bekannt sein. Weitere Kreuzproben sind nicht erforderlich.

Es ist wünschenswert, die AB0-Kompatibilität zu beachten und AB0-identische Thrombozyten zu bevorzugen. Transfusionen AB0-inkompatibler Thrombozyten (Thrombozyten mit A- und/oder B-Antigenen bei einem Empfänger mit Anti-A- und/oder Anti-B-Antikörpern) weisen eine geringere Wirksamkeit auf. 

AB0-kompatible, aber nicht-identische Thrombozyten können verabreicht werden, unter der Voraussetzung, dass das Thrombozytenkonzentrat keinen hohen Titer an immunen Anti-A- und Anti-B-Antikörpern enthält. Dies ist der Fall bei Standard-Thrombozytenkonzentraten zubereitet aus Buffy Coats, die in einer Konservierungslösung suspendiert wurden, und bei allen Thrombozytenkonzentraten (die in Plasma suspendiert wurden) bei denen sich der Titer als niedrig erwiesen hat. Diese Bedingung ist sehr wichtig für Empfänger von Massivtransfusionen und für Neugeborene, bei denen die Transfusion inkompatiblen Plasmas eine Hämolyse auslösen kann. 

Im Rahmen des Möglichen sollen Rh-negative (D-negative) Patienten und vor 
allem Frauen im Alter von unter 45 Jahren, Rh-negative (D-negative) 
Thrombozytenkonzentrate erhalten. Wenn sich die Transfusion Rh-positiver (D-positiver) Thrombozytenkonzentrate an gebärfähige Frauen nicht vermeiden lässt, wird empfohlen, eine Dosis von 300 µg Anti-D-Immunglobulin zu verabreichen. Diese Dosis schützt den Empfänger gegen eine Anti-D-Immunisierung infolge der Transfusion von 5 Thrombozytenkonzentraten über einen Zeitraum von 6 Wochen.

In Fällen, in denen ein durch eine HLA- und/oder HPA-Immunisierung ausgelöster Refraktärzustand auftritt, können phänotypisierte Thrombozytenkonzentrate benutzt werden, die identisch sind mit dem Phänotyp des Patienten (4, 3, 2 Antigene) oder die sich als negativ erwiesen haben für die von den Antikörpern des Patienten erkannten Antigene. Letzteres kann dadurch bestimmt werden, dass entweder eine Charakterisierung der Anti-HLA- und/oder Anti-HPA-Antikörper vorgenommen wird oder eine Thrombozytenkreuzprobe mit Empfängerserum erfolgt. 

5.4.4. Granulozytenkonzentrate

Vor einer Granulozytentransfusion soll die Blutgruppe des Patienten unbedingt bekannt sein und soll eine Erythrozytenkreuzprobe mit dem Plasma des Empfängers durchgeführt werden.

Angesichts der Tatsache, dass in diesen Konzentraten eine große Anzahl von Erythrozyten vorhanden ist, sind die AB0- und Rh D-Kompatibilität zu beachten.

5.5. Bemerkung zur elektronischen Kreuzprobe

Die Automatisierung und Computerisierung der prätransfusionellen Tests und die namentliche Zuweisung von Blutbestandteilen sollen manuellen Verfahren vorgezogen werden. Sie bieten mehr Sicherheit, indem menschliche Fehler unterbunden werden. Zudem kann die elektronische Kreuzprobe unmittelbar vor der Verabreichung und/oder am Bett des Patienten erfolgen. 

5.6. Protokolle

5.6.1. Bereitstellungsmeldung 

Der zu transfundierenden Einheit ist eine Unterlage hinzuzufügen, die mindestens die nachfolgenden Informationen enthält: Identifizierung des zuständigen Labors, Identifizierung des Patienten, Identifizierung des Blutbestandteils, Blutgruppe des Bestandteiles, Ergebnis der prätransfusionellen Kreuzprobe oder des Type and Screen-Verfahrens und äußerste Gültigkeit der prätransfusionellen Kreuzprobe oder des Type and Screen-Verfahrens.

5.6.2. Blutgruppenkarte

Wenn eine „endgültige“ Blutgruppenkarte ausgestellt wird, soll diese mindestens die nachfolgenden Informationen enthalten: 
-	Identifizierung des die Untersuchung ausführenden Labors;
-	Identifizierung des Patienten;
-	das übereinstimmende Ergebnis zweier Blutgruppenbestimmungen mit zwei verschiedenen, zu unterschiedlichen Zeitpunkten entnommenen Proben;
-	ggf. nachgewiesene irreguläre Antikörper. 

6. DIE TRANSFUSIONSVERFAHREN

Außer den bereits beschriebenen Maßnahmen zur Unterbindung einer infektiösen Kontamination beruht die Sicherheit der Transfusionen auch auf der Einhaltung gewisser für die Vermeidung von Fehlern bezüglich der Blutgruppenbestimmung erforderlicher Regeln. Bei solchen Fehlern handelt es sich vor allem um menschliches Versagen. Dabei gibt es zwei Stadien, in denen das Risiko für solche Fehler am größten ist: die Blutabnahme für die prätransfusionellen Untersuchungen (vgl. Kapitel 5.2) und das Einleiten der eigentlichen Transfusion. Die genaue Einhaltung der Kühlkette ist auch ein entscheidender Faktor für die Transfusionssicherheit. Lokale Verfahren sollen von dem Transfusionsausschuss erfasst werden und dem zuständigen Personal zur Verfügung stehen.

6.1. Einhaltung der Lagerungsbedingungen

Die Blutbestandteile sollen bei einer zur Gewährleistung einer guten Produktqualität angemessenen Temperatur gelagert und transportiert werden. 
Der Gebrauch von Rohrpost für den Transport von Blutbestandteilen ist zu verantworten unter der Bedingung, dass dieser Transport wenigstens auf der Grundlage von Hämolyseparametern, Zeitdauer und Integrität der Produktverpackung validiert worden ist. Letzterer Punkt ist für Thrombozytenkonzentrate besonders wichtig. 

6.1.1. Erythrozytenkonzentrate

Erythrozytenkonzentrate sind in Kühlschränken aufzubewahren, in denen die Einhaltung einer Temperatur zwischen +2 °C und +6 °C gewährleistet ist. Diese Konzentrate sollen vorzugsweise in der Blutbank gelagert werden. Falls sie an anderer Stelle gelagert werden müssen, soll das Krankenhaus über überwachte Kühlschränke verfügen, in denen die Erythrozytenkonzentrate normgerecht aufbewahrt werden. 
Erythrozytenkonzentrate werden vorzugsweise nur unmittelbar vor der Verabreichung transportiert. Jeder lokale Transport soll validiert werden, um sicherzustellen, dass die Bestandteile nicht beschädigt werden und die Kühlkette erhalten bleibt.

6.1.2. Thrombozytenkonzentrate

Thrombozytenkonzentrate werden unter milder Agitation bei einer Temperatur zwischen 20 °C und 24 °C aufbewahrt. Das Krankenhaus soll über überwachte Lagerungsstellen verfügen, in denen die Einhaltung dieser Normen gewährleistet werden kann, wenn sie länger als 4 Stunden vor der Transfusion aufbewahrt werden.
Thrombozytenkonzentrate werden unmittelbar nach Empfang abgeliefert und verabreicht. Bei jedem Transport sind Maßnahmen zu ergreifen, damit die Bestandteile nicht beschädigt werden.

6.1.3. Gefrorenes Frischplasma

Je nach der erwünschten Lagerungsdauer wird Plasma bei einer Temperatur von höchstens
– 8 °C und vorzugsweise bei – 30 °C aufbewahrt. Aufgetautes Plasma soll kühl gelagert werden und innerhalb von 6 Stunden nach dem Auftauen transfundiert werden. Das Plasma darf nicht für einen erneuten Gebrauch wieder eingefroren werden. 

6.2. Prüfung und Dokumentierung der Transfusion

Die Identität des Patienten (d.h. sein Geburtsdatum, Name und Vorname) und die in der Akte aufgenommenen AB0 Rh D-Blutgruppen sind mit den gleichen Daten auf der Bereitstellungsmeldung und den Blutbeuteln selbst zu vergleichen. 

Zudem soll die Identität des Patienten (Name, Vorname und Geburtsdatum) auch beim Patienten bestätigt werden (Verfahren der positiven Identifizierung) und unmittelbar vor der Transfusion erneut mit den Daten auf der Bereitstellungsmeldung verglichen werden, um sicherzustellen, dass keine Verwechslungen von Personen mit dem gleichen Namen stattfinden. 

Die Zuverlässigkeit dieser Überprüfung lässt sich dadurch steigern, dass sich eine zweite Person aufmerksam bei der Prüfung beteiligt oder diese elektronisch erfolgt. 

Bei geringer Personalstärke ist von allen nicht-dringenden Transfusionen abzuraten.

Für jede transfundierte Einheit sind die nachfolgenden Informationen in die Krankenakte aufzunehmen: Nummer der transfundierten Einheit, Art des Bestandteils, Datum und Uhrzeit der Transfusion, Name des transfundierenden Arztes und Krankenpflegers, Indikation für die Transfusion, ggf. Transfusionsreaktionen, klinische und/oder biologische Evaluierung der Transfusion.

•	Für jede transfundierte Einheit soll der transfundierende Arzt die Bereitstellungsmeldung unterschreiben.
•	Das Identifizierungsverfahren wird vom Transfusionsausschuss beaufsichtigt. 

6.3. Durchführung der Transfusion

Die Überprüfung des makroscopischen Aspektes des Beutels ist unverzichtbar, bevor eine Transfusion eingeleitet werden kann (Unversehrtheit des Beutels, Farbe des Erythrozytenkonzentrats, Vorliegen eines Swirling-Phänomens für die Thrombozytenkonzentrate, ...).

Im Regelfall wird für alle Blutbestandteile (Erythrozytenkonzentrate, Thrombozytenkonzentrate und gefrorenes Frischplasma) Universaltransfusionsbesteck mit Standardfiltern (zwischen 170 und 260 µm) verwendet. 

Das Transfusionsbesteck soll in regelmäßigen Abständen ausgewechselt werden, und mindestens alle 24 Stunden.

Man achte darauf, dass die Unversehrtheit des Beutels, die Qualität des Produkts und das Verfalldatum überprüft werden. 

6.3.1. Vor der Transfusion zu überwachende und zu registrierende klinische Parameter

- Allgemeinzustand;
- Blutdruck;
- Pulsschlag;
- Temperatur; und 
- falls möglich, Urinfarbe.

6.3.2. Während der Ausführung zu überprüfende Faktoren

Während der Transfusion soll der Patient überwacht werden, um die Transfusionsgeschwindigkeit und das Auftreten von eventuellen Nebenwirkungen zu kontrollieren. 
Jede festgestellte Anomalie soll dokumentiert werden. 

Hygiene und Aseptik

Den Empfehlungen des Hygienekomitees der Einrichtung und des Transfusionsausschusses soll nachgekommen werden. 

Transfusionsgeschwindigkeit

Während der ersten Viertelstunde soll das Blut mit geringer Geschwindigkeit verabreicht werden. Anschließend darf die Geschwindigkeit bei ausbleibender Transfusionsreaktion erhöht werden. Eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten dauert in der Regel 1 bis 2 Stunden; bei Patienten mit z.B. einer Herzinsuffizienz darf sie allerdings bis auf maximal 4 Stunden verlängert werden. Die Transfusion von aufgetautem gefrorenem Frischplasma und Thrombozytenkonzentraten dauert in der Regel 30 bis 60 Minuten. 

Bei aktiven Blutungen können die Blutbestandteile bei einer höheren Transfusionsgeschwindigkeit transfundiert werden.
Überdies ist die Transfusionsgeschwindigkeit dem Alter des Empfängers anzupassen. 

Mischungen

Glukoselösungen, Medikamente und Ca++ enthaltende Produkte dürfen nicht gleichzeitig und über denselben Zugang als Erythrozytenkonzentrate verabreicht werden. Erythrozytenkonzentrate dürfen nur mit isotonischen NaCl Lösungen kombiniert werden. Eine Verdünnung der Erythrozyten ist angesichts der Tatsache, dass der Hämatokrit (ca. 60 %) der Erythrozytenkonzentrate einen zügigen Ablauf der Verabreichung ermöglicht, überflüssig. 

Temperatur

Die Erythrozytenkonzentrate sind nach Entnahme aus dem Kühlschrank unmittelbar zu transfundieren. Aufgetautes gefrorenes Frischplasma und Thrombozytenkonzentrate werden bei Zimmertemperatur transfundiert. 
Die untenstehenden Blutbestandteile sollen mit einem validierten Wärmegerät oder einem anderen validierten und kontrollierten Verfahren unter den nachfolgenden Umständen angewärmt werden:
- Erythrozytenkonzentrate und aufgetautes gefrorenes Frischplasma für Patienten mit einer Kältehämagglutinationskrankheit;
- während Massivtransfusionen zur Vorbeugung einer Unterkühlung des Patienten. 

7. TRANSFUSIONSREAKTIONEN

Im Kontext der klinischen Transfusion wird der Transfusionsarzt häufig mit “Sofortreaktionen” konfrontiert, die in der Regel innerhalb von 4 Stunden nach Einleitung der Transfusion auftreten. Seltener werden sog. “verzögerte” Reaktionen beobachtet, die sich innerhalb variierender Zeitabstände entwickeln, meistens innerhalb einer Woche nach der Transfusion.
Die schwersten Transfusionsreaktionen sind Transfusionsbedingte akute hämolytische Reaktionen (vgl. 7.1.1), transfusionsbedingte Bakterieninfektionen (vgl. 7.1.2), transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienzen (vgl. 7.1.4). Es können zudem zwei weitere, sehr schwere Komplikationen auftreten, allerdings nur in Ausnahmefällen: die Posttransfusionspurpura (vgl. 7.2.3) und die transfusionsbedingte Graft-versus-Host-Reaktion (vgl. 7.2.4). Nach dem Einführen der verallgemeinerten Leukozytendepletion der Blutbestandteile sind beide letzteren Komplikationen noch seltener geworden. Ein akutes Lungenödem ist eine häufigere, potentiell sehr ernsthafte Komplikation. Diese wird jedoch nicht immer als eine transfusionsbedingte Komplikation erkannt (vgl. 7.1.5.).

Bei mit Transfusionen behandelten Patienten ist die klinische Lage in der Regel kompliziert: So befinden sich diese Patienten in der Regel auf der Intensivstation, wurden sie gerade operiert, bzw. sind sie an Krebs oder Hämopathien erkrankt. Dabei ist der Kausalzusammenhang zwischen der Transfusion und dem Auftreten bestimmter klinischer Symptome aufgrund der Tatsache, dass diese Patienten häufig an Infektionen oder Insuffizienz eines oder mehrerer Organe leiden und ihnen öfters verschiedene Sorten von Medikamenten verordnet wurden, zuweilen schwer zu ermitteln. 

Wenn innerhalb von 6 Stunden nach der Transfusion eines Blutbestandteils eines der nachfolgenden Symptome auftritt, soll eine schwerwiegende Transfusionsreaktion in Erwägung gezogen werden: 
- Schüttelfrost;
- Anstieg der Körpertemperatur um mehr als 2 °C bzw. Fieber über 39 °C; 
- schwankender Blutdruck, Hypotonie, Tachykardie, Kollaps;
- Oligurie, Anurie;
- Dyspnoe, Unruhe/Angst, akutes Lungenödem;
- Brustschmerzen, Bauchschmerzen, Muskelschmerzen;
- Anzeichen für eine schwerwiegende allergische Reaktion;
- Übelkeit und Erbrechen.

Die Sofortreaktionen sind häufig gutartig: milde Hyperthermie, Hautausschlag (Prurit, Urtikaria). Die meisten dieser Reaktionen lassen sich auf zugrundeliegende Infektionen und/oder eine Arzneimittelallergie zurückführen. Führt die Untersuchung dennoch zu dem Schluss, dass diese Reaktionen der Transfusion zuzuschreiben sind, ist diese zu beenden und die Blutbank zu benachrichtigen. In den meisten Fällen ist ein leichter Anstieg der Körpertemperatur ohne Schüttelfrost oder lokale allergische Reaktion kein zwingender Grund zur Einstellung der Transfusion. 

Unter schwerwiegenden febrilen, nicht-hämolytischen Transfusionsreaktionen wird ein Anstieg der Körpertemperatur um mehr als 2 °C bzw. Fieber über 39 °C verstanden, der ohne weitere relevante Beschwerden während der Transfusion oder innerhalb von 2 Stunden nach der Transfusion auftritt. Es ist nicht erforderlich, einen Temperaturanstieg zwischen 1 und 2 °C dem Hämovigilanz-Zentrum zu melden. Früher wurden diese Schüttelfrostreaktionen auf die Anwesenheit von Anti-HLA-Antiköpern oder die durch Leukozyten freigesetzten Pyrogene zurückgeführt. Zurzeit spielen sie allerdings eine geringere Rolle bei solchen Reaktionen, da alle zellulären Bestandteile systematisch einer Leukozytendepletion unterzogen werden. 

Das Verabreichen eines falschen Blutbestandteils infolge einer Patientenverwechslung ist eine nicht unbedeutende Ursache schwerwiegender hämolytischer Transfusionsreaktionen (z.B. die irrtümliche Verabreichung von Erythrozyten der Blutgruppe A an einen Empfänger der Blutgruppe 0). Solche Transfusionsreaktionen werden in der Regel durch menschliches Versagen ausgelöst.

Es gibt mehrere Transfusionsreaktionen, die medizinische Notfälle darstellen. 

Bei Verdacht auf eine schwerwiegende akute Transfusionsreaktion, sind umgehend die nachfolgenden Maßnahmen zu ergreifen: 
- die Transfusion sofort einstellen. Infusionsleitung abklemmen (um zu verhindern, dass Patientenblut in den Beutel zurückfließt);
- Vitalfunktionen überwachen (Atmung, Puls, Bewusstsein);
- den Arzt sofort benachrichtigen; 
- die Identität des Patienten überprüfen und vergleichen mit der auf dem den Beutel begleitenden Kreuzprobenbefund;
- nach Rücksprache mit dem Arzt, den Beutel des Blutbestandteils ggf. vom Patienten abkoppeln und den venösen Zugang offen halten;
- die geeignete Behandlung einleiten;
- die Blutbank benachrichtigen. 

In solchen Fällen soll die Transfusion umgehend eingestellt werden und soll der für den Patienten zuständige Arzt gerufen werden, damit eventuell eine spezifische Behandlung eingeleitet werden kann. Zudem soll schnellstmöglich die Blutbank benachrichtigt werden. Die Infusionsleitung soll abgeklemmt werden und die Konserve soll mit dem Transfusionsbesteck ins Labor oder an die Blutbank geschickt werden. Zudem soll auch eine am anderen Arm entnommene Blutprobe abgegeben werden. Die Blutbank/das Labor wird dann das Standardverfahren für schwerwiegende Transfusionsreaktionen ausführen. Inzwischen soll das für den Patienten zuständige Personal eine Reihe von für den guten Ausgang der Transfusionsreaktion potentiell ausschlaggebenden Maßnahmen ergreifen: Dabei handelt es sich um das Belassen des Perfusionszugangs, das Einsammeln von Anamnesedaten zu den wichtigen Symptomen der Transfusionsreaktion und das Überwachen von Vitalfunktionen, z.B. Messung des Pulses, der Körpertemperatur und des Blutdrucks sowie Kontrolle der Atmungsfrequenz.

Der Hämovigilanz-Ansprechpartner des Krankenhauses wird die erforderlichen Maßnahmen ergreifen und ggf. das Hämovigilanz-Zentrum der föderalen Verwaltung benachrichtigen. Unter bestimmten Umständen ist eine schnelle Unterrichtung der Blutspendeeinrichtung unerlässlich, z.B. bei bakteriell kontaminierten Blutbestandteilen. In einigen Fällen soll die Blutspendeeinrichtung Maßnahmen zur Weiterverfolgung der Reaktionen ergreifen, z.B. bei Verdacht auf TRALI oder Virenübertragung. Zum Schluss ist die Mitteilung von Informationen zu den Transfusionsreaktionen an den Patienten und den für ihn zuständigen Arzt unerlässlich. Dabei handelt es sich z.B. um durch das Vorhandensein irregulärer Anti-Erythrozyten-Antikörper ausgelöste Allergien oder Hämolyse.

7.1. Schwerwiegende Sofortreaktionen

7.1.1. Transfusionsbedingte akute hämolytische Reaktion

Ätiologie
Diese Hämolyse tritt auf bei der Transfusion AB0-inkompatibler Erythrozyten (intravasale Hämolyse) oder bei Inkompatibilität auslösenden irregulären Anti-Erythrozyten-Antikörpern (extravasale Hämolyse). Bestimmte irreguläre Antikörper, wie Anti-Kidd, können eine intravasale Hämolyse auslösen. 

Die inkompatiblen Erythrozyten weisen auf ihrer Oberfläche die Antigene auf, die mit den Antikörpern im Plasma des Patienten reagieren (z.B. Erythrozyten der Blutgruppe A, die einem Empfänger der Blutgruppe 0 mit Anti-A- und Anti-B-Antikörpern verabreicht werden). Wenn diese Antikörper das Komplement binden und aktivieren, kann dies eine intravasale Hämolyse auslösen. In den anderen Fällen kann die Hämolyse extravasal sein. 
Die intravasale Hämolyse kann auch durch eine AB0-inkompatible Plasmatransfusion ausgelöst werden. 
Die intravasale Hämolyse entsteht in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach der Transfusion. Dagegen kann eine extravasale Hämolyse innerhalb von 2 Wochen nach der Transfusion auftreten. 

Symptome
a) Schüttelfrost , Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Flankenschmerzen (15 % der Fälle), Lendenschmerzen, Bauchschmerzen, Thoraxschmerzen, Schmerzen an der Injektionsstelle, rot-braun verfärbter Urin;
b) Hypotonie und Schock bis hin zum Tod des Patienten;
c) Anämie;
d) weitere Komplikationen: Niereninsuffizienz und/oder disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC).

Differentialdiagnose
Nicht-immunologische Hämolyse
Diese inzwischen relativ selten gewordene Komplikation kann thermisch (Blutkonserven in der Tiefkühltruhe oder im Mikrowellenherd), mechanisch (zu enge Katheter) oder osmotisch (in der Vergangenheit wurde bei bestimmten chirurgischen Eingriffen Aqua destillata verwendet, wie z.B. bei Prostatektomien) bedingt sein.
Bakterielle Sepsis
Bei Sepsis ist der Urin nicht verfärbt. 

Diagnose
Eine hämolytische Transfusionsreaktion immunologischen Ursprungs ist nachgewiesen:
1.	bei Vorhandensein biologischer Hämolysezeichen, wie erhöhter LDH-Aktivität, Bilirubin, erniedrigtem Haptoglobin, rotem Plasma oder rotem Urin; 
2.	und bei positivem Befund eines direkten Antiglobulintests.

Eine nachgewiesene hämolytische Transfusionsreaktion wird in nachstehender Weise untersucht:
1.	Identifikation des Blutbeutels und des Patienten überprüfen; 
2.	Blutgruppenbestimmung, Ermittlung von irregulären Antikörpern und Kreuzprobe wiederholen unter Verwendung von vor der Transfusion entnommenen Proben und neuen Proben, sowie des Blutbeutels;
3.	Elution der Anti-Erythrozyten-Antikörper und Bestimmung ihrer Spezifität durchführen.

Behandlung
-	die Transfusion einstellen;
-	Vitalfunktionen überwachen und stabil halten, ggf. Aufnahme auf die Intensivstation; 
-	Flüssigkeit verabreichen (physiologische Salzlösung);
-	Diurese überwachen (Furosemid, Mannitol);
-	 bei Hypotonie oder Schock Inotropika und/oder Vasokonstriktoren in Erwägung ziehen;
-	falls erforderlich, eine Koagulopathie oder eine disseminierte intravasale Koagulopathie behandeln. 

7.1.2. Transfusionsbedingte Bakterieninfektionen

Ätiologie
Es gibt verschiedene potentielle Auslöser einer bakteriellen Kontamination des Blutbestandteils:
-	Vorhandensein einer asymptomatischen Infektion beim Spender (z.B. Yersinia enterocolitica);
-	beim Durchstechen der Haut des Spenders für eine Venenpunktion, während der Sterilisierung des Blutbeutels beim Hersteller (Serratia, …) bzw. während der unterschiedlichen Stadien der Vorbereitung des Blutbestandteils.

Während der Lagerungszeit erfolgt dann ein bakterielles Wachstum, bei der im Falle von Thrombozytenkonzentraten innerhalb einiger Tage gefährliche Keimzahlen erreicht werden. Bei Erythrozytenkonzentraten ist dies in der Regel nach 2-3 Wochen der Fall. Diese Kontamination kann eine Sepsis oder einen septischen Schock auslösen. 

Symptome
a) abdominelle Beschwerden (Krämpfe, Durchfall), Schüttelfrost, Fieber, Übelkeit, Erbrechen;
b) Hypotonie und Schock;
c) weitere Komplikationen: Niereninsuffizienz (60 % der Fälle) und DIC (40 %);
d) hohe Mortalität.

Diagnose
Die mit einer Sepsis einhergehende bakterielle Kontamination eines Produkts ist nachgewiesen, indem: 
1.	Bakterien durch die Gram-Färbung des Blutbestandteils nachgewiesen werden; und 
2.	aus dem Blutbestandteil der gleiche Keim angezüchtet wird als aus einer am anderen Arm des Patienten abgenommenen Blutkultur. In diesem Fall ist eine über den für die Transfusion verwendeten venösen Zugang abgenommene Blutkultur nutzlos. 

Behandlung
-	die Transfusion einstellen;
-	Vitalfunktionen überwachen und stabil halten, ggf. Aufnahme auf die Intensivstation; 
-	die Sepsis bzw. den septischen Schock behandeln; 
-	eine breit angelegte, gegen gram-positive und gram-negative Keime gerichtete Breitspektrum-Antibiotika‎behandlung einleiten (nach den zu diesem Zeitpunkt gültigen Leitlinien des Krankenhauses und/oder den Empfehlungen eines Sachverständigen);
-	Flüssigkeit verabreichen und Diurese aufrechterhalten;
-	bei Hypotonie oder Schock Inotropika und/oder Vasokonstriktoren in Erwägung ziehen;
-	falls erforderlich, eine Koagulopathie oder eine disseminierte intravasale Koagulopathie behandeln. 

7.1.3. Anaphylaktische Reaktion

Ätiologie
In der Regel handelt es sich um eine allergische Reaktion gegen Plasmaproteine. Bestimmte Fälle werden auf die bei gewissen Patienten mit einem IgA-Mangel vorhandenen Anti-IgA-Antikörper zurückgeführt. Von diesem in der Regel asymptomatischen isolierten IgA-Mangel (< 5 mg/dL) ist eine von 600 bis 800 Personen betroffen.

Symptome
Gleichzeitiges Auftreten von Hauterscheinungen (Hautreaktion, lokalem Ödem im Gesicht oder Angioödem), Verdauungsproblemen (Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall) und kardiorespiratorischen Symptomen (Bronchospasmus, Kehlkopfödem, Hypotonie und Schock, Tachyarrhythmie bzw. sogar Herzstillstand).

Diagnose
Gleichzeitiges Auftreten von Anti-IgA-Antikörpern und einer schweren anaphylaktischen Reaktion infolge einer Transfusion bzw. wiederholt schweren anaphylaktischen Reaktionen bei einem Patienten mit einem IgA-Mangel.

Behandlung
-	die Transfusion einstellen;
-	Vitalfunktionen überwachen und stabil halten, ggf. Aufnahme auf die Intensivstation; 
-	Atemwege frei halten, ggf. ist eine Intubation erforderlich (Glottisödem);
-	bei Hypotonie oder Schock: Adrenalin und andere Inotropika oder Vasokonstriktoren in Erwägung ziehen;
-	Verabreichung von Flüssigkeiten, Sauerstoff, Bronchodilatatoren, Kortikoiden, Antihistaminika in Erwägung ziehen. 

7.1.4. Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz 

Ätiologie
Die klassische Form der transfusionsassoziierten akuten Lungeninsuffizienz (transfusion-related acute lung injury bzw. TRALI) wird durch die Transfusion von Antikörpern über Plasma ausgelöst. Dabei handelt es sich vor allem um Anti-HNA–Antikörper, in selteneren Fällen um Anti-HLA-Antikörper. Dies betrifft also Antikörper, die sich gegen ein sich auf den Leukozyten befindendes Antigen richten und meistens infolge einer schwangerschaftsbedingten Immunisierung bei in der Regel mehrgebärenden Spenderinnen entstanden sind. Diese Antikörper bewirken eine für die respiratorische Insuffizienz des Patienten verantwortliche akute Granulozytenakkumulation in den Kapillaren der Lungen. Zudem sollen auch weitere Übertragungsstoffe hierbei eine Rolle spielen.

Aufgrund dieses Risikos wird das Plasma von Spendern, die infolge einer oder mehrerer Schwangerschaften oder Transfusionen eine Anti-HNA oder Anti-HLA-Immunisierung entwickelt haben könnten, nicht mehr als Quelle für die Herstellung von gefrorenem Frischplasma verwendet. Das von diesen Antikörpern ausgehende Risiko bzw. die Ernsthaftigkeit dieser Reaktionen könnte eventuell dadurch verringert werden, dass ihre Konzentration durch die Verwendung von „pools“ reduziert wird.
Das TRALI-Syndrom tritt am häufigsten nach der Gabe von Plasma und Thrombozyten auf, ist allerdings auch nach einer Erythrozytentransfusion möglich. 

Symptome
Die in unserem Land äußerst selten vorkommende transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz zeichnet sich durch eine akute respiratorische Insuffizienz aus, die in der Regel zwischen einer und sechs Stunden nach Beginn der Transfusion auftritt und von Dyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie und Schock begleitet wird.

Differentialdiagnose
Akutes Lungenödem infolge einer Volumenüberladung (vgl. 7.1.5).

Diagnose
Krankheitsbild eines ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) innerhalb von 6 Stunden nach der Transfusion, ohne weitere Ursache. 

Behandlung
-	die Transfusion einstellen;
-	Vitalfunktionen überwachen und stabil halten, ggf. Aufnahme auf die Intensivstation; 
-	Verabreichung von Sauerstoff in Erwägung ziehen und bei Bedarf den Patienten an das Beatmungsgerät anschließen; 
-	den Patienten die gleiche Behandlung verabreichen wie beim ARDS.

7.1.5. Akutes Lungenödem

Ätiologie
Blutbestandteile haben ein bestimmtes Volumen. Wenn diese in zu großen Mengen oder bei einer zu großen Geschwindigkeit verabreicht werden, können sie eine Volumenüberladung durch dekompensierte Herzinsuffizienz auslösen. Bei älteren Empfängern oder Kleinkindern, sowie Patienten mit einer geringen kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit, ist das Risiko einer solchen Komplikation am höchsten. Es soll darauf hingewiesen werden, dass Patienten mit einer chronischen Anämie in der Regel bereits normovolämisch bzw. hypervolämisch sind. 

Symptome
Klassische Anzeichen einer Flüssigkeitsüberladung und eines Lungenödems, wie Dyspnoe, Unruhe/Angst, Husten, Tachypnoe, schaumig-blutiger Auswurf, basale Rasselgeräusche, Stauung der Halsvenen, … 

Behandlung
-	die Transfusion einstellen;
-	Vitalfunktionen überwachen und stabil halten, ggf. Aufnahme auf die Intensivstation; 
-	Verabreichung von Sauerstoff und Diuretika in Erwägung ziehen;
-	falls erforderlich, nicht-invasive oder invasive Beatmung in Erwägung ziehen. 

7.1.6. Weitere mit einer übermäßigen Transfusion verbundene Komplikationen

Obwohl sie inzwischen viel seltener auftreten, soll auf zwei mit übermäßigen Transfusionen verbundene Komplikationen hingewiesen werden:
-	Störungen des Elektrolythaushaltes infolge von Massivtransfusionen: Hyperkaliämie und Citratintoxikation (Hypokalziämie und metabolische Alkalose);
-	Eisenüberlastung mit daraus resultierender Anfälligkeit für Bakterieninfektionen bei polytransfundierten Patienten.

7.2. Schwerwiegende verzögerte Reaktionen

7.2.1. Verzögerte immunologische hämolytische Transfusionsreaktion

Diese durch die Bildung oder Reaktivierung von Anti-Erythrozyten-Antikörpern ausgelöste Transfusionsreaktion kann innerhalb von 2 Wochen nach der Transfusion auftreten. Die Diagnose stimmt überein mit der der Sofortreaktion. 

7.2.2. Posttransfusionelle Virusinfektionen

In unserem Land ist das Risiko einer Übertragung von Infektionserregern wie die HIV-, HCV-und HBV-Viren als gering einzustufen. Obwohl weiterhin die Gefahr besteht, dass CMV-Viren übertragen werden, ist dies aufgrund der Leukozytendepletion der Blutbestandteile selten der Fall. Übertragungen treten infolge der Vielzahl der ergriffenen Vorsichtsmaßnahmen (vgl. Kapitel 2) nur noch in Ausnahmefällen auf. Wenn ein Patient nach einer Transfusion eine Serokonversion aufweist, sind zunächst andere (patientenbedingte oder krankenhausbedingte) Ursachen auszuschließen. Lässt sich die Übertragung nicht auf eine andere Ursache zurückführen, ist sie nach dem Hämovigilanzverfahren zu melden. In diesem Fall wird die Blutspendeeinrichtung die potentiell infizierten Spender zu einer Neutestung auf die betreffenden Infektionsmarker laden.

7.2.3. Die Posttransfusionspurpura

Zu den verzögerten Transfusionsreaktionen gehört auch eine äußerst seltene Reaktion, die meistens bei Frauen beschrieben wird, die infolge einer oder mehrerer Schwangerschaften Anti-HPA-Alloantikörper entwickelten. In der Regel handelt es sich dabei um HPA-1a negative Frauen, bei denen sich Anti-HPA-1a-Antikörper bilden. Wird bei diesen Frauen ein Blutbestandteil mit überwiegend HPA-1a positiven Thrombozyten transfundiert, werden bei ihnen nicht nur die transfundierten Thrombozyten zerstört, sondern paradoxerweise auch die eigenen Thrombozyten. Der zwar noch undeutliche Mechanismus hinter diesem Phänomen wird vor allem auf einen sog. innocent bystander Effekt zurückgeführt, der durch das Vorhandensein von Immunkomplexen oder Autoantikörpern ausgelöst wird.

Diese Posttransfusionspurpura führt innerhalb von 5 bis 12 Tagen zu einer schwerwiegenden Thrombozytopenie. Zur Behandlung werden intravenöse Immunoglobuline verabreicht, die in der Regel innerhalb kurzer Zeit einen Anstieg der Thrombozytenzahl bewirken. Die Wirkung einer Transfusion HPA-kompatibler Thrombozyten lässt sich nicht voraussagen. Da es sich um eine sehr selten vorkommende Komplikation handelt, sollen die übrigen Auslöser einer Thrombozytopenie ausgeschlossen werden. 

7.2.4. Transfusionsbedingte Graft-versus-Host-Reaktion

Diese durch eine Proliferation der im transfundierten Konzentrat enthaltenen T-Lymphozyten ausgelöste Reaktion erleiden vor allem Patienten mit einer erworbenen oder angeborenen Immunschwäche, denen Blutbestandteile verabreicht wurden, die keinem Verfahren zur Inaktivierung der Restleukozyten unterzogen wurden.

Kennzeichnend für diese Affektion sind Fieber, Hautausschlag, Durchfall, Störung der Leberfunktionen und Panzytopenie. Die Symptome treten 1 bis 2 Wochen nach der Transfusion auf. Die Mortalität liegt über 90 %. Es gibt keine wirksame Behandlung. 

7.3. Die biologische Ursachenklärung

Im Falle einer Transfusionsreaktion ist das Durchführen verschiedener Untersuchungen zur Ursachenklärung erforderlich (vgl. Tabelle 3). 

Die nachfolgenden Abnahmen und Unterlagen sollen der Blutbank übergeben werden: 
-	Infusionsleitungen und (ggf.) Blutkulturen beim Patienten;
-	Beutel der involvierten Blutbestandteile;
-	ad hoc Unterlagen;
gemäß den durch den Transfusionsausschuss beschriebenen Verfahren. 

Bei jeder potentiell auf die Produkte (bakterielle Kontamination, TRALI, ...) zurückzuführenden Transfusionsreaktion ist eine möglichst schnelle Benachrichtigung der Blutspendeeinrichtung von entscheidender Bedeutung, damit die Verteilung anderer Blutbestandteile desselben Spenders unterbunden werden kann.

Tabelle 3. Bei schwerwiegenden Transfusionsreaktionen durchzuführende Untersuchungen.

Involviertes Blutbestandteil	Vor der Transfusion
abgenommenes Blut	Zur Zeit der Reaktion
abgenommenes Blut	Blutbestandteil	Spender
	
Bei isolierten oder mit anderen Symptomen einhergehenden „Schüttelfrost-Hypothermie“ Reaktionen durchzuführende Untersuchungen 	
 Erythrozytenkonzentrat	Kontrolle der Blutgruppe
Abklärung auf irreguläre Antikörper und Kreuzprobe	Blutgruppe
Direkter Antiglobulintest (Coombs-Test)
Biologische Anzeichen einer Hämolyse
Blutkulturen	Blutgruppe
Visuelle Untersuchung
Gram-Färbung
Mikrobiologische Kulturen(2)		
Thrombozytenkonzentrat oder Plasma
		Thrombozytenkonzentrat: Anti-HLA- und Anti-HPA-Antikörper(3)
Plasma: -	Gram-Färbung
Mikrobiologische Kulturen(2)	Blutgruppe
Immunantikörper Anti-A,B
Anti-Erythrozyten-Antikörper	
Im Falle eines Refraktärzustands gegenüber Thrombozytentransfusionen durchzuführende Untersuchungen 	
Thrombozytenkonzentrate		Anti-HLA- und Anti-HPA-Antikörper(3)
HLA-Typisierung			
Im Falle einer schwerwiegenden allergischen Reaktion durchzuführende Untersuchungen(4)	
Alle Bestandteile		IgA-Titrierung
Ermittlung von Anti-IgA-Antikörpern(5) 			
Im Falle eines vermuteten TRALI-Syndroms durchzuführende Untersuchungen	
Alle Bestandteile		Anti-HLA Antikörper der Klasse I und II 
Anti-HNA-Antikörper(3)
HLA- und HNA-Typisierung		Anti-HLA Antikörper der Klasse I und II 
Anti-HNA-Antikörper(3)	
(1) Kontakt aufnehmen mit der Blutspendeeinrichtung.
(2) Blutagar, aerobe und anaerobe Blutkultur, Flaschen für Erwachsene oder Kinder. Um die bakterielle Kontamination auf das Blutbestandteil zurückzuführen, müssen die Bakterienstämme in dem Blutbestandteil und die beim Patienten identisch sein, ggf. auch die Genotypen.
(3) Zu einem spezialisierten Labor schicken.
(4) Es gibt wenig zuverlässige Tests zum Nachweis einer allergischen Reaktion. Die IgA-Titrierung (und ggf. eine Titrierung der Anti-IgA-Antikörper) erfolgt im Falle einer anaphylaktischen Reaktion.
(5) Im Falle eines Mangels an IgA (< 5 mg %).
8. TRANSFUSIONEN IN DER NEUGEBORENENZEIT

Mit ihrem unreifen Immunsystem sind Säuglinge und Neugeborene, vor allem Frühgeborene und dysmature Kinder, sowie auch Föten, besonders empfindliche Empfänger. Zudem haben sie eine sehr hohe Lebenserwartung. Aus diesem Grund soll die erforderliche Vorsorge getroffen werden, damit jede Transfusion möglichst ohne Gefahr erfolgen kann.
In diesem Kapitel werden nur die Besonderheiten der Transfusion bei Föten, Neugeborenen (bis zu einem Monat) und Säuglingen bis zu einem Jahr behandelt. 

8.1. Blutbestandteile für die Neugeborenenzeit 

8.1.1. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für Säuglinge
Dieses Konzentrat wird aus 90 bis 100 mL Vollblut hergestellt, das möglichst vor weniger als 5 Tagen entnommen wurde. In der Regel handelt es sich dabei um Rh D-negatives Blut der Blutgruppe 0, außer wenn bei der Mutter Antikörper vorhanden sind, die den Gebrauch einer anderen Blutgruppe erfordern. Dabei soll ein Volumen von 40 – 60 mL transfundiert werden. Das Konzentrat kann bestrahlt werden: In diesem Fall darf es nicht später als 48 Stunden nach der Bestrahlung verabreicht werden. Bei Massivtransfusionen darf die Transfusion spätestens 24 Stunden nach der Bestrahlung erfolgen. 

8.1.2. Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat für intrauterine Transfusionen
Dieser Blutbestandteil wird bereitet aus einem Rh D-negativen Erythrozytenkonzentrat der Blutgruppe 0, außer wenn bei der Mutter Antikörper vorhanden sind, die den Gebrauch einer anderen Blutgruppe erfordern. Dieses Konzentrat soll weniger als fünf Tage alt und CMV-negativ sein. Zudem soll es bestrahlt worden sein (nicht länger als 24 Stunden vor der Verabreichung) und sein Volumen soll reduziert worden sein, indem es zentrifugiert wurde und der Überstand entfernt wurde, bis ein Endhämatokritwert zwischen 70 und 85 % erreicht wurde. 

8.1.3. „Rekonstituiertes" Vollblut
Die Rekonstituierung erfolgt auf der Grundlage eines weniger als 5 Tage alten leukozytendepletierten Erythrozytenkonzentrats der Blutgruppe 0, Rh D-negativ (außer wenn bei der Mutter Antikörper vorhanden sind, die die Verwendung einer anderen Blutgruppe erfordern) und einer Einheit gefrorenen Frischplasmas der Blutgruppe AB, das einem Verfahren zur Virusinaktivierung unterzogen wurde. Da das „rekonstitutierte Blut“ bestrahlt wird und das geschlossene System infolge dieses Verfahrens geöffnet wird, beschränkt sich seine Haltbarkeit auf 24 Stunden nach der Rekonstituierung. Der Endhämatokritwert liegt zwischen 40 und 50 %. Es soll darauf hingewiesen werden, dass „rekonstituiertes Blut“ so gut wie keine Thrombozyten enthält. 

8.1.4. Leukozytendepletiertes Thrombozytenkonzentrat
Leukozytendepletiertes Thrombozytenkonzentrat wird aus einem vorzugsweise durch Apherese bekommenen Thrombozytenkonzentrat erhalten. Für die neonatalen Alloimmunthrombozytopenien wird es für die HPA-Thrombozytensysteme phänotypiert. Ausnahmsweise kann ein volumenreduziertes Thrombozytenkonzentrat (mit höherer Endkonzentration) zur Erreichung einer besseren Konzentration verwendet werden. Es kann pathogenreduziert werden.

8.1.5. Virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma
Es gibt keine spezifische Verpackung für die Neugeborenenzeit.

8.2. Indikationen für Transfusionen in der Neonatologie und bei Säuglingen

Anämie in der Neugeborenenzeit ist entweder physiologischer oder nicht-physiologischer Art. Bei Neugeborenen und Säuglingen sinkt die Hämoglobinkonzentration im Alter zwischen acht und zwölf Wochen, bleibt während mehrerer Wochen stabil und steigt dann stetig wieder an. Diese in der Regel asymptomatisch verlaufende physiologische Anämie braucht nicht durch eine Transfusion korrigiert zu werden. Doch bei Frühgeborenen tritt die Anämie früher auf und kann durch klinische Zeichen begleitet sein. In der Neugeborenenzeit geht die Anämie mit nachstehenden Symptomen einher: Tachykardie, Apnoen, Bradykardie, geringer Gewichtzunahme, Lethargie und einem erhöhten Sauerstoffmangel im Blut. Es soll darauf hingewiesen werden, dass diese Zeichen eine andere Ätiologie haben können, und dass in solchen Fällen das Verabreichen einer Transfusion keine Vorteile bietet.

Soweit möglich und in Überlegung mit der Blutspendeeinrichtung ist zu vermeiden, dass Blut vieler unterschiedlicher Spender transfundiert wird. Es sind Babybeutel zu verwenden, bei denen eine Einheit nur eines Spenders in mehrere, für denselben Neugeborenen bestimmte Subeinheiten portioniert wird.

Föten, Neugeborene und Säuglinge mit hämatologischen Erkrankungen werden in der Regel in spezialisierten Zentren betreut. Es kann sich z.B. handeln um angeborene Hämoglobinopathien, Knochenmarkaplasien, Immundefekte, angeborene Leukämie, erbliche Gerinnungsanomalien, ... Das Verabreichen von Transfusionen als ergänzende Maßnahme bei diesen Affektionen wird hier nicht weiter beschrieben.

8.2.1. Transfusionen bei Frühgeborenenanämie
In gewissen Fällen kann sich die physiologische Frühgeborenenanämie verschlimmern, indem eine nicht-physiologische Anämie verbunden mit einer zu geringen endogenen Erythropoietinkonzentration und einer Knochenmarkhypoplasie (Retikulozytopenie) auftritt. Dank der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten ist eine angemessene Sauerstoffzufuhr im Gewebe möglich.

8.2.2. Transfusionen bei iatrogener Frühgeborenenanämie
Bei Neugeborenen und Säuglingen, denen regelmäßig Blut entnommen wird, wird es bisweilen erforderlich sein, eine Transfusion zu verabreichen, um diesen Blutverlust zu kompensieren. 

8.2.3. Intrauterine Erythrozytentransfusionen
Um den verhängnisvollen Folgen einer Anämie beim Fötus vorzubeugen, können intrauterine Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten verabreicht werden. Diese hämolytische Anämie wird durch den Übertritt mütterlicher Antikörper in den Kreislauf des Fötusses ausgelöst. Sie kann also vor der Geburt entstehen und infolge der Halbwertszeit der Antikörper auch beim Neugeborenen vorhanden sein. 

8.2.4. Austauschtransfusionen bei Inkompatibilität zwischen Mutter und Fötus
Nach der Geburt, und wenn die Hämolyse eine ausgeprägte indirekte Hyperbilirubinämie herbeiführt, soll bisweilen eine Austauschtransfusion vorgenommen werden. Dabei soll „rekonstituiertes Blut“ den Vorzug erhalten. Das zu transfundierende Blutvolumen beträgt in der Regel zweimal das Blutvolumen des Neugeborenen, d.h. 160 mL/kg für einen ausgetragenen Neugeborenen und +/- 200 mL/kg für einen Frühgeborenen. 

8.2.5. Transfusionen bei perinatalem hämorrhagischem Schock
Zur Zeit der Geburt kann es zu einem akuten Blutverlust kommen, zum Beispiel wegen einer Plazenta praevia, einer vorzeitigen Plazentalösung, eines Nabelschnurvorfalls oder einer fötomaternalen Transfusion. Aufgrund des hypovolämischen Schocks kann eine dringende Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erforderlich sein. Dabei darf die Transfusionsgeschwindigkeit höchstens 10 mL/kg pro Stunde erreichen. 

8.2.6. Transfusionen bei Sauerstoffabhängigkeit
Bei Neugeborenen, die aufgrund einer schweren Lungenerkrankung Sauerstoff erhalten, können Erythrozyten transfundiert werden, um einen hohen Hämoglobingehalt zu behalten und zugleich ihre Sauerstoffabhängigkeit zu beschränken, indem die Sauerstoffaufnahme im Gewebe erhöht wird. Dieser höhere Hämoglobinwert ist variabel und ist in der Regel in den Protokollen der neonatologischen Intensivstationen festgelegt. 

8.2.7. Transfusionen bei Neugeborenen an der ECMO 
Für den Anschluss an die ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) ist eine Antikoagulationstherapie mit Heparin erforderlich. Aus diesem Grund sind die Hämostaseparameter (Koagulationstests, Thrombozytengehalt) bei Kindern an der ECMO regelmäßig zu überprüfen. Die Kombination einer der primären Erkrankung zuzuschreibenden Koagulopathie und mit der ECMO und der Hämodilution zusammenhängender Hämostasestörungen erhöhen die Risiken intrakranieller Blutungen.
Es ist ggf. angemessen, Erythrozytenkonzentrate (zurzeit gibt es keinen deutlichen Zielwert für das Hämatokrit), Thrombozytenkonzentrate (zum Erhalt eines Thrombozytengehalts von 100 x 109/L) und, in bestimmten Fällen, gefrorenes Frischplasma (der Fibrinogengehalt soll über 80 bis 100 mg/dL bleiben) zu transfundieren.

8.2.8. Thrombozytentransfusionen bei neonataler Thrombozytopenie 
Thrombozytopenie wird häufig bei Frühgeborenen beobachtet und wird mit einem Risiko für periventrikuläre Blutung verbunden. Bei mäßigen Thrombozytopenien (50 bis 100 x 109/L) scheinen Thrombozytentransfusionen keinen Einfluss zu haben auf die Schwere der Blutungen. Hieraus folgt, dass Thrombozytentransfusionen auf der Grundlage des klinischen Urteils des Arztes zu verordnen sind. 
Bei ausgetragenen Kindern ist das Blutungsrisiko gering, wenn der Thrombozytengehalt den Wert von 20 - 30 x 109/L nicht unterschreitet (NB: bei Frühgeborenen beträgt dieser Thrombozytengehalt mindestens 50 - 90 x 109/L). 
Bei auf eine HPA-Inkompatibilität zurückzuführenden neonatalen alloimmunen Thrombozytopenien ist es empfehlenswert, soweit möglich HPA-kompatibele Thrombozyten zu transfundieren (bisweilen werden Thrombozyten der Mutter verwendet) und dies mit intravenös verabreichtem Immunoglobulin zu kombinieren. In einigen schweren Fällen können die Transfusionen bereits vor der Geburt initiiert werden (intrauterine Transfusion). 

8.2.9. Plasmatransfusionen bei Gerinnungsstörungen
Neugeborene weisen in der Regel eine längere Gerinnungszeit und einen im Vergleich zu den bei Erwachsenen beobachteten Werten geringeren Gehalt an Gerinnungsfaktoren auf.
Bei Neugeborenen mit einer Koagulopathie und einem Blutungsrisiko (bei Frühgeborenen und/oder intubierten Säuglingen, mit einer Vorgeschichte von Gehirnblutung) oder die einem invasiven Verfahren unterzogen werden sollen, kann bei abweichenden Gerinnungstests gefrorenes Frischplasma transfundiert werden. Dabei beträgt die Dosis 10 - 15 mL/kg. 

8.2.10. Indikationen für CMV-negative Blutbestandteile
Die CMV-seronegativen Blutbestandteile werden innerhalb der Grenzen ihrer Verfügbarkeit für die nachfolgenden Indikationen vorbehalten:
- intrauterine Transfusionen;
- Transfusionen bei weniger als 1500 g wiegenden Neugeborenen;
- Transfusionen bei immunschwachen Empfängern.
Leukozytendepletierte Konzentrate bilden einen akzeptablen Ersatz zur Reduzierung des Risikos einer CMV-Übertragung. 

8.2.11. Indikationen für die Bestrahlung von Blutbestandteilen 
Die zellulären Blutbestandteile werden für die nachfolgenden Indikationen bestrahlt: 
- intrauterine Transfusionen;
- Transfusionen bei weniger als 1500 g wiegenden Neugeborenen;
- Austauschtransfusionen;
- „top-up“ Transfusionen (Standard) nach intrauterinen Transfusionen;
- wenn der Spender ein Verwandter ersten oder zweiten Grades ist, oder einen sehr ähnlichen HLA-Phänotyp aufweist;
- bei nachgewiesener oder vermuteter schwerer Immunschwäche (z.B. im Falle von Lymphozytopenien mit weniger als 200 Lymphozyten/µL);
- Anschluss an die ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation) bei Neugeborenen. 

Bestimmte auf Thrombozytenkonzentrate anwendbare Verfahren zur Reduktion von Krankheitserregern inaktivieren die Restlymphozyten im Blutbestandteil, wodurch sich die Notwendigkeit einer Bestrahlung dieser Bestandteile vermeiden ließe.

8.3. Dosierung
Das zu verabreichende Volumen des Blutbestandteils wird bestimmt von der Indikation, der Art des Bestandteils und dem Gewicht des Fötusses, Neugeborenen oder Säuglings.

In unterstehender Tabelle befinden sich Angaben zur Dosierung von Blutbestandteilen bei Kindern unter 15 kg. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. 

Tabelle 4. Zu transfundierende Volumen oder Mengen. 

Blutbestandteil	Volumen oder Menge	
 Erythrozytenkonzentrat		
A. „Standard“ Transfusion	(zu erreichende Hb – beobachtete Hb) x Gewicht (kg) x 3 (in der Regel 10 - 15 mL/kg)	
B. Austauschtransfusion
o	Neugeborene oder Säuglinge
o	Frühgeborene 	
160 mL/kg
200 mL/kg	
Thrombozytenkonzentrat 	0,1 x 1011/kg	
Gefrorenes Frischplasma	10 - 20 mL/kg	

8.4. Prätransfusionelle Diagnostik

Es soll darauf hingewiesen werden, dass die AB0-Blutgruppenbestimmung beim Fötus oder Säugling nur auf der Grundlage der Antigen-Bestimmung erfolgt (bei fehlenden natürlichen Anti-A/Anti-B-Antikörpern und ggf. interferierenden mütterlichen Antikörpern können die Ergebnisse der Serumprobe verfälscht sein). 
Zudem sollen die bei den Föten und Neugeborenen zu transfundierenden Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate nicht nur mit dem Blut des Patienten, sondern auch mit dem der Mutter kompatibel sein. So können während der Schwangerschaft bei der Mutter Antikörper gegen die Antigene des Fötusses (AB0 oder andere) gebildet werden (fötomaternale Inkompatibilität). Diese Antikörper werden im Blut der Mutter nachgewiesen. Einige davon (die IgG) können bisweilen die Plazentaschranke überwinden und an die Zellen des Fötusses binden. Bei Verdacht auf eine fötomaternale Inkompatibilität ist deshalb nach irregulären Anti-Erythrozyten-Antikörpern zu suchen und/oder sind prätransfusionelle Kreuzproben mit dem Blut der Mutter durchzuführen. 
Nabelschnurblut ist für prätransfusionelle Kreuzproben ungeeignet. So kann dieses Blut mit dem Blut der Mutter vermischt sein und/oder Wharton-Sulze enthalten, wodurch falsche Agglutinationen zustande kommen könnten. Obwohl die Blutgruppenbestimmung weiterhin möglich bleibt, kann dies zu einer Verfälschung der Kreuzproben führen.

8.5. Besondere Nebenwirkungen

Früh- und Neugeborene weisen eine geringe Toleranz für Schwankungen im Volumen, Zucker- und Ionengehalt auf. Aus diesem Grund soll bei der Transfusion die erforderliche Vorsorge getroffen werden. 
-	Neugeborene und Säuglinge sind besonders empfindlich für Hyperkaliämie, Hypoglykämie und andere Stoffwechselstörungen, die aufgrund des Antikoagulans und der Konservierungslösung, die den Blutbestandteilen hinzugefügt werden, der Lagerungszeit (insb. bei Erythrozytenkonzentraten), der Transfusionsgeschwindigkeit, der Nieren- und Leberfunktion auftreten können; 
-	Das Risiko einer Volumenüberladung ist deutlich höher als bei Erwachsenen: Folglich wird die Transfusionsgeschwindigkeit bestimmt durch die Größe und den klinischen Zustand des Patienten;
-	Die schnelle Infusion von Blutbestandteilen, vor allem über einen Zentralkatheter, kann bei Neugeborenen/Säuglingen zu Hypothermie führen.

Für die übrigen Transfusionsreaktionen, die nicht spezifisch sind für die Neugeborenenzeit: vgl. Kapitel 7. 

8.6. Die Transfusionsverfahren

Jedes Krankenhaus soll ein spezifisches Verfahren zur Identifizierung der Neugeborenen hinsichtlich ihrer Mutter erstellen. Dieses soll ab der Geburt in Kraft treten. Den Verfahren zur Feststellung der Identität soll gewissenhaft nachgekommen werden.

Bei Neugeborenen können die fötalen Shunts (Ductus arteriosus und Foramen ovale) durchlässig sein und unter bestimmten physiologischen (Husten) oder pathologischen Umständen einen Blutstrom von rechts nach links ermöglichen. Hierdurch entsteht ein gesteigertes Risiko auf eine paradoxe Luftembolie oder Blutgerinnsel. Folglich ist darauf zu achten, dass bei Neugeborenen transfundiertes Blut sorgfältig gereinigt und gefiltert wird.
Die Transfusion kann mit einem Nabelvenenkatheter erfolgen, vor allem in Notfällen, oder über einen peripheren venösen Zugang. Die Verwendung von Nabelarterienkathetern oder Zentralkathetern ist aufgrund ihres zu geringen Durchmessers zu unterlassen. 

Bei Neugeborenen oder Säuglingen werden die Erythrozyten bei Zimmertemperatur und mit  einer Geschwindigkeit von 5 bis 10 mL/kg pro Stunde verabreicht. Beim hämorrhagischen Schock wird die Transfusion beschleunigt und kann sich die Verwendung eines Blutwärmers als notwendig herausstellen.
Bei intrauterinen Transfusionen erfolgt die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten zu einer Geschwindigkeit von 5 bis 10 mL pro Minute. Bei Thrombozytenkonzentraten werden 1 bis 5 mL pro Minute transfundiert. 
Es wird davon abgeraten, über den gleichen Zugang zugleich eine Glukoseinfusion und eine Transfusion zu verabreichen.

9. ETHISCHE ASPEKTE

9.1. Gerichtete Spenden

Unter gewissen Umständen, z.B. unter Einfluss der Medien oder aus großer Besorgnis um den schlechten klinischen Verlauf des Zustands eines Patienten, kann der Arzt von dessen Angehörigen über den Wunsch angesprochen werden, eine Blutspende (oder eine Spende hämatopoetischer Stammzellen) für diesen spezifischen Patienten zu bestimmen. Es handelt sich dabei um eine psychologisch schwierige Situation, in der eine korrekte Aufklärung der potentiellen Spender von entscheidender Bedeutung ist und darauf abzielt, sie davon zu überzeugen, dass eine derartige gerichtete Spende sinnlos ist.

Außer in einigen seltenen medizinischen Ausnahmefällen, soll sowohl aus ethischen Gründen als auch aus Sicherheitsgründen auf gerichtete Spenden verzichtet werden. Dies folgt aus zwei wichtigen, der Blutspende zugrunde liegenden ethischen Prinzipien, nl. der Anonymität und Freiwilligkeit der Spende. Die Geste des Spenders soll in erster Linie von seiner Nächstenliebe hervorgerufen werden. Zudem ist das Risiko einer Alloimmunisierung, einer Virenübertragung und einer transfusionsbedingten Graft-versus-Host-Reaktion nicht geringer als nach einer allogenen Transfusion. Es gibt paradoxerweise sogar mehrere Faktoren, die zu einer Erhöhung dieser Risiken führen könnten:
- die Nicht-Beachtung bestimmter ethischer Prinzipien der Blutspende (Freiwilligkeit, Anonymität);
- den psychologischen Druck, der bei Angehörigen mit gewissem Risikoverhalten zu einer geringeren Bereitschaft zum Selbstausschluss führen könnte;
- die Bildung eines dritten Verteilernetzes in der Blutbank.

Allgemein akzeptiert werden die nachfolgenden medizinischen Indikationen für gerichtete Spenden:
- Anti-HLA- oder Anti-HPA-Alloimmunisierung, die z.B. zu einem Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen geführt hat und das Finden eines kompatiblen Spenders ausschließt (z.B. Transfusion von der Mutter zum Kind bei neonataler alloimmuner Thrombozytopenie);
- seltene Blutgruppen (Bombay, Rh Null, Kell Null), bei denen nur Geschwister kompatibel sein können;
- Transfusionen von Granulozytenkonzentraten.

9.2. Verweigerung der Bluttransfusion

Fälle, in denen ein Patient aus religiösen Gründen eine lebensrettende Transfusion verweigert, setzen das Pflegepersonal in eine besonders schwierige Lage, die sich nicht mit ihren ethischen Prinzipien vereinbaren lässt. Neben einem Gesetz über das Recht des Patienten, eine Behandlung anzunehmen oder abzulehnen, kann sich der Arzt beim Kontakt mit diesem Patienten und seiner Umgebung auch auf die Empfehlungen des Komitees für Bioethik zur Verweigerung der Bluttransfusion durch Anhänger der Zeugen Jehovas berufen (vgl. Anlage 1).

10. LITERATURVERZEICHNIS

Baele Ph, Muylle L, Noens L, Gulliksson H, Brand A, Isbister J, et al. Guidelines for the transfusion of red cells. Acta Clinica Belgica 2008;63:301-12.

Bosly A, Muylle L, Noens L, Pietersz R, Heim D, Hübner R, et al. Guidelines for the transfusion of platelets. Acta Clinica Belgica 2007;62:36-47.

De Backer D, Vandekerckhove B, Stanworth S, Williamson L, Hermans C, Van der Linden P, et al. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Acta Clinica Belgica 2008;63:381-90.

Europarat. Guide pour la préparation, l’utilisation et l’assurance de qualité des composants sanguins. 14. Ausgabe. Straßburg: Europarat Verlag; 2008.

HGR – Hoher Gesundheitsrat. Transfusionstandards für Krankenhäuser. Stellungnahme Nr. 8167. Brüssel: Hoher Gesundheitsrat; 2007.

HGR – Hoher Gesundheitsrat. Limitation de l’utilisation des composants sanguins en cas de pandémie grippale. Stellungnahme Nr. 8337. Brüssel: Hoher Gesundheitsrat; 2007b.

HGR – Hoher Gesundheitsrat. Le dépistage anti-HBc lors de prélèvements ultérieurs au premier don de sang. Stellungnahme Nr. 8352. Brüssel: Hoher Gesundheitsrat; 2008.

HGR – Hoher Gesundheitsrat. La réduction des pathogènes dans les concentrés plaquettaires. Stellungnahme Nr. 8390. Brüssel: Hoher Gesundheitsrat; 2008b.

HGR – Hoher Gesundheitsrat. L’évaluation du risque de pénurie ou d’une réelle pénurie dans l’approvisionnement en sang et en composants sanguins provoquée par une pandémie de grippe A(H1N1). Stellungnahme Nr. 8629. Brüssel: Hoher Gesundheitsrat; 2009.
Klein HG, Anstee DJ. Mollison’s Blood Transfusion in Clinical Medicine. 11th ed. Oxford (UK): Blackwell Publishing; 2005.

Popovsky MA, Editor. Transfusion reactions. Bethesda (MD): AABB Press; 1996.

New HV, Stanworth SJ, Engelfriet CP, Reesink HW, Mc Quitten ZK, Savoia HF, et al. Neonatal transfusions. Vox Sanguinis 2009;96:62-85.

Vandekerckhove D, Baele Ph, De Backer D, Muylle L, Van der Linden P, Hübner R, et al. Guidelines for autologous transfusion. Acta Clinica Belgica 2010:65: in press.

Die Gesetzestexte zu den Transfusionsstandards können von den nachfolgenden Seiten heruntergeladen werden : www.just.fgov.be und eur-lex.europa.eu.

11. ANLAGEN 

Anlage 1: Verweigerung der Bluttransfusion durch Anhänger der Zeugen Jehovas.

Stellungnahme Nr. 16. Brüssel: Komitee für Bioethik; 25. März 2002.

« Selbstverständlich gelten die nachfolgenden Empfehlungen nur für lebensnotwendige Transfusionen: Die Patienten haben stets das völlige Recht, nicht-lebensrettende Eingriffe abzulehnen. Eine Ausnahme soll jedoch für einwilligungsunfähige Minderjährige gemacht werden. Der Arzt soll alle erforderlichen Vorsichtsmaßnahmen ergreifen und immer die seine Entscheidung motivierenden Elemente in die Krankenakte aufnehmen.
Die nachfolgenden Empfehlungen sind nicht als strenge Beurteilungsregeln aufzufassen, sondern entsprechend der vorliegenden Situation flexibel anzuwenden. Strenger Formalismus und übertriebener Juridismus sind bei jeder ethischen Beurteilung zu vermeiden.

1.	Im Fall einwilligungsfähiger, volljähriger Zeugen Jehovas ist der Arzt dazu verpflichtet, die Verweigerung einer lebensnotwendigen Bluttransfusion selbst dann zu respektieren, wenn dies zum Tod des Patienten führt.

Dabei sollen allerdings die nachfolgenden Vorraussetzungen erfüllt sein:

-	Der Patient soll ausdrücklich an der Verweigerung festhalten, nachdem er über die Folgen aufgeklärt wurde;
-	Der Patient soll die Gelegenheit zu einem individuellen Gespräch mit dem Arzt erhalten, damit sein Wille in einer ruhigen und unabhängigen Umgebung konstatiert werden kann;
-	Der Arzt soll dem Patienten eine Erklärung zur Unterschrift vorlegen, in der die Ablehnung der Bluttransfusion festgehalten wird;
-	Der Arzt soll diese Erklärung in die Krankenakte des Patienten aufnehmen;
-	Der Patient darf an keiner psychiatrischen Pathologie erkrankt sein, die seine Urteilsfähigkeit gerade im Bereich der Verweigerung der Bluttransfusion beeinträchtigt;
-	Der Patient soll eine tatsächliche Urteilsfähigkeit aufweisen. Dies soll aus einer Untersuchung nach der Fähigkeit des Patienten, die Folgen seiner Verweigerung einzusehen und eine oder mehrere Gründe für seine Ablehnung anzugeben, hervorgehen.

Nachdem die Verweigerung einer lebensrettenden Bluttransfusion festgestellt wurde, kann der Arzt die weitere Behandlung des Patienten ablehnen und ihn an einen Kollegen überweisen, es sei denn, dass dies der Zustand des Patienten nicht erlaubt.

2.	Im Fall volljähriger, einwilligungsunfähiger Zeugen Jehovas darf die Ablehnung einer Bluttransfusion durch die Angehörigen oder andere Begleitpersonen nie ausreichen.

Der Arzt darf die Verweigerung einer lebensrettenden Bluttransfusion respektieren, wenn eine ausreichend rezente schriftliche Willenserklärung vorliegt, die im vollen Bewusstsein vom Patienten verfasst und unterschrieben wurde. Einige Mitglieder des Komitees vertreten die Meinung, dass der Arzt sogar dazu verpflichtet ist, diese schriftliche Willenserklärung zu respektieren. Nach Auffassung anderer Mitglieder handelt es sich dabei um keine Pflicht, sondern darf der Arzt diese Willenserklärung als ein widerlegbares Anzeichen des Willens des Patienten sehen. Wenn sich zum Beispiel aus Aussagen Dritter herausstellen sollte, dass der Patient Bedenken über die Glaubenssätze der Zeugen oder Zweifel darüber geäußert hat, wie er in ernsten, eine Bluttransfusion fordernden Situationen handeln würde, darf die schriftliche Erklärung als ungültig betrachtet werden.

3.	Im Fall einwilligungsunfähiger, minderjähriger Patienten, deren Eltern einer lebensrettenden Bluttransfusion nicht zustimmen, darf der Arzt dem Elternwunsch nicht ohne weiteres Folge leisten. 

Dabei sind die nachfolgenden Vorraussetzungen zu erfüllen:

a) in Notfällen

- Falls möglich soll der Arzt die Aussagen von zwei unabhängigen Kollegen einholen, aus denen sich deutlich herausstellt, dass die Bluttransfusion lebensnotwendig ist (ein Dreiergremium);
- Beharren die Eltern auf ihrem Standpunkt, soll der Arzt die Staatsanwaltschaft kontaktieren und ihr seine Entscheidung mitteilen.

b) in Fällen ohne Dringlichkeit:

-	Der Arzt soll sich solange mit den Eltern beratschlagen, bis eine Einigung gefunden wurde. Genauer gesagt soll er prüfen, ob sich die Eltern mit dem Entschluss eines Dreiergremiums abfinden können;
-	Ist der Arzt der Auffassung, dass das Beratschlagungsverfahren gescheitert ist und dass die lebenswichtigen Interessen des Kindes unzureichend geschützt seien, soll er die Staatsanwaltschaft informieren, damit eine Erziehungsbeistandschaftsmaßnahme ergriffen werden kann.

4.	Bei einwilligungsfähigen, minderjährigen Patienten sind die Mitglieder des Komitees der Auffassung, dass davon auszugehen ist, dass von der persönlichen Umgebung des Patienten ein erheblicher Druck ausgeübt wird.

Einige Mitglieder des Komitees vertreten die Meinung, dass der Arzt die Ablehnung des Minderjährigen respektieren darf, wenn die nachfolgenden Bedingungen erfüllt sind:

-	Der Minderjährige soll eine eindeutige, zu prüfende Urteilsfähigkeit besitzen;
-	Der Arzt soll sich der Tatsache vergewissern, dass der Minderjährige wirklich freiwillig für die Ablehnung der Behandlung entscheidet. Dies soll vorzugsweise während eines individuellen Gesprächs erfolgen;
-	 Bleiben unbehebbare Zweifel an der Urteilsfähigkeit des Minderjährigen bestehen, soll der Arzt die gleichen Maßnahmen ergreifen als für einwilligungsunfähige Minderjährige.

Andere Mitglieder sind der Auffassung, dass der Arzt die Verweigerung einer lebensrettenden Bluttransfusion durch einen minderjährigen, einwilligungsfähigen Zeugen Jehovas nicht respektieren darf.

Anlage 2: Preise der Blutbestandteile.
 
Preise am 1. Januar 2010 (Inflationsausgleich möglich)

Leukozytendepletiertes autologes Erythrozytenkonzentrat				  80,14 €
Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat, Erwachsene 		106,60 €
Leukozytendepletiertes Erythrozytenkonzentrat, Säuglinge 				  44,13 €
Leukozytendepletiertes Thrombozytenkonzentrat 				  47,64 € 
	  x Anzahl 0,5 x 1011 Thrombozyten
Leukozytendepletiertes Einzelspender-Thrombozytenkonzentrat 			 391,89 € 
		(4 x 1011 Thrombozyten)
Granulozytenkonzentrat				421,84 €
Virusinaktiviertes gefrorenes Frischplasma				  83,83 €

Bei diesen Preisen handelt es sich um die vom LIKIV erstatteten Beträge. Sie befinden sich auf der nachfolgenden Webseite: http://www.inami.fgov.be.

 

12. ZUSAMMENSETZUNG DER ARBEITSGRUPPE

Alle Sachverständigen haben sich als Privatperson an der Arbeitsgruppe beteiligt. Die Namen der Sachverständigen des Hohen Gesundheitsrates sind durch ein Sternchen* gekennzeichnet.

Die nachfolgenden Sachverständigen haben sich bei der Überarbeitung des vorliegenden Handbuchs beteiligt:

- BAELE Philippe 			(Anästhesiologie - UCL);
- BENOIT Yves 			(Pädiatrische Onkologie und Hämatologie  - UGent);
- BONTEZ Walter 			(Blut, Gewebe und Zellen - FAAG);
- COENE José	(Transfusion - Dienst voor het Bloed, Rode Kruis -Vlaanderen);
- DE BACKER Daniel  		(Intensivpflege - ULB);
- DENEYS Véronique*	(Transfusion - Service du Sang, Croix-Rouge de Belgique; UCL);
- DE PAEP Rudi 			(Intensivpflege - UZA);
- FERRANT Augustinus*		(klinische Hämatologie - UCL);
- LAMBERMONT Micheline* 	(Transfusion - ULB ; Service du Sang, Croix-Rouge de Belgique);
- LATINNE Dominique*  	(hämatologische Biologie  - UCL);
- MATHYS Esther			(Blut und Blutprodukte, Virologie - SIPH);
- MUYLLE Ludo* 			(Blut, Gewebe und Zellen - UA; UZA; FAAG);
- PEERLINCK Kathelijne	(Krankheiten der Blutgerinnung und Blutgefäße - KUL);
- SCHOTS Rik*	             (Hämatologie - UZBrussel);
- SELLESLAG Dominik	                     (innere Medizin, Hämatologie - AZBrugge);
- SZABO Bertrand 	                            (Transfusion - Cliniques Reine Astrid Malmédy);
- THOMAS Isabelle*	     (TSE, Virologie - SIPH);
- TOUNGOUZ Michel*  		(Immunologie, Hämatologie, Transfusion - ULB);
- VANDEKERCKHOVE Bart* 	(klinische Biologie, Zelltherapie - UGent).

Der Vorsitz dieser Arbeitsgruppe wurde zunächst von Herrn Michel TOUNGOUZ geführt, danach von Frau Esther MATHYS und Frau Isabelle THOMAS, und schließlich von Frau Véronique DENEYS. Das wissenschaftliche Sekretariat wurde von Herrn Roland HÜBNER wahrgenommen.