AntwoordformulierFormulaire de r�ponsesAntwortformularNaam van de vragenlijstNom du questionnaireFragebogenVragenlijst versieVersion du questionnaireFragebogen versionPatientPatientPatientAnoniem nummer van het contact van de patient met een dienst spoedgevallenNuméro anonyme du contact d'un patient avec le service d'urgenceAnonymous Nummer des Kontaktes des Patienten mit einer NotaufnahmeGeboortejaarAnnée de naissanceJahr GeburtGeboortemaandMois de naissanceGeburtsmonatGeslachtSexeSexVeranderdChangéGeändertOnbepaalbaarIndéterminableUnbestimmbarManHommeManVrouwFemmeFrauPostcode BelgiëCode postal de résidenceZIP BelgienLandcodeCode pays de résidenceLandcodeIndicator nationaliteitCode de nationalitéIndikator StaatsangehörigkeitDe patiënt heeft de Duitse nationaliteitLe patient est un ressortissant allemandDer Patient ist ein deutscher StaatsangehörigerDe patiënt heeft de nationaliteit van één van de landen uit AmerikaLe patient a la nationalité de l'un des pays d'AmériqueDer Patienten besitzt die Staatsangehörigkeit eines der Länder aus AmerikaDe patiënt heeft de nationaliteit van één van de landen uit Europa die niet tot de Europese Unie behorenLe patient a la nationalité de l'un des pays de l'Europe en dehors de l'Union européenneDer Patienten besitzt die Staatsangehörigkeit eines der Länder Europas außerhalb der Europäischen UnionDe patiënt heeft de Belgische nationaliteitLe patient a la nationalité belgeDer Patient hat die belgische StaatsangehörigkeitDe patiënt heeft de Franse nationaliteitLe patient a la nationalité françaiseDer Patient hat Französisch StaatsangehörigkeitDe patiënt heeft de Luxemburgse nationaliteitLe patient est un ressortissant luxembourgeoisDer Patient ist ein LuxemburgerDe patiënt heeft de nationaliteit van één van de landen uit AfrikaLe patient a la nationalité de l'un des pays d'AfriqueDer Patienten besitzt die Staatsangehörigkeit eines der Länder in AfrikaDe patiënt heeft de Britse nationaliteitLe patient est BritanniqueDer Patienten ist BritishDe patiënt heeft de nationaliteit van een van de landen van AziëLe patient a la nationalité de l'un des pays de l'AsieDer Patienten besitzt die Staatsangehörigkeit eines der Länder AsiensDe patiënt heeft de nationaliteit van één van de landen uit OceaniëLe patient a la nationalité de l'un des pays de l'OcéanieDer Patienten besitzt die Staatsangehörigkeit eines der Länder aus OzeanienDe patiënt heeft de Nederlandse nationaliteitLe patient a la nationalité néerlandaiseDer Patienten hat die niederländische StaatsangehörigkeitDe patiënt is geen Belg, geen onderdaan van een van onze buurlanden, maar heeft wel de nationaliteit van één van de andere landen van de Europese UnieLe patient n'est pas belge, pas un ressortissant de l'un de nos voisins, mais il a la nationalité de l'un des autres pays de l'Union européenneDer Patient ist nicht der belgischen, der nicht die Staatsangehörigkeit eines unserer Nachbarn, aber die Staatsangehörigkeit eines der anderen Länder der Europäischen UnionDe nationaliteit van de patiënt is niet gekendLa nationalité du patient n'est pas connueDie Nationalität des Patienten ist nicht bekanntCode verzekeringsstatusCode d’assurabilitéVersicherungen StatuscodeLandsbond van de Onafhankelijke ZiekenfondsenUnion nationale des mutualités indépendantes005Landsbond der Christelijke MutualiteitenUnion nationale des mutualités chrétiennes001O.C.M.W.C.P.A.S.230Landsbond van de Neutrale ZiekenfondsenUnion nationale des mutualités neutres002Landsbond van Liberale MutualiteitenUnion nationale des mutualités libérales004Privé-initiatief van personen die ziektekostenverzekerd zijn in een andere lidstaat van de EU/EER of Zwitserland, en zonder dekking voor gezondheidszorg in BelgiëInitiative privée de personnes possédant une assurance santé dans un autre état membre de l'EU/EEE ou en Suisse, sans couverture pour les soins de santé en Belgique310Nationaal Instituut voor Oorlogsinvaliden, Oudstrijders en OorlogsslachtoffersInstitut national des invalides de guerre, anciens combattants et victimes de guerre200Dienst voor Overzeese Sociale ZekerheidOffice de sécurité sociale d'outre-mer220Zorgcontracten met buitenlandse zorgactoren gevestigd in een lidstaat van EU/EER of Zwitserland, en zonder dekking voor gezondheidszorg in BelgiëContrats de soins avec des secteurs de soins étrangers établis dans un état membre de l'EU/EEE ou en Suisse, sans couverture pour les soins de santé en Belgique 300Hulp- en Voorzorgskas voor ZeevarendenCaisse de secours et de prévoyance en faveur des marins210Nationaal Verbond van Socialistische MutualiteitenUnion nationale des mutualités socialistes 003AndereAutre500Hulpkas voor Ziekte- en InvaliditeitsverzekeringCaisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité006Patiënten die ziektekostenverzekerd zijn in een land dat niet behoort tot de EU/EER en Zwitserland en die niet onder een internationale overeenkomst vallen, en zonder dekking voor gezondheidszorg in BelgiëPatients possédant une assurance santé dans un pays n'appartenant pas à l'EU/EEE, et autre que la Suisse, qui ne relèvent pas d'un accord international, et sans couverture de soins de santé en Belgique330Niet-verzekerdenNon assurés400OnbekendInconnu000Personen die ziektekostenverzekerd zijn bij een instelling van internationaal of Europees recht, en zonder dekking voor gezondheidszorg in BelgiëPersonne possédant une assurance santé dans une institution de droit international ou européen , sans couverture pour les soins de santé en Belgique320Kas der geneeskundige verzorging van de NMBSCaisse des soins de santé de la S.N.C.B.009Datum en uur van inschrijvingDate et heure d'inscriptionJahr der Aufnahme in NotdienstType opnameType d’admissionArt der Aufnahmeopname met een ambulance en met de begeleiding van de erkende MUG-functie van het ziekenhuisadmission via la fonction SMUR de l'hôpitalaufnahme mit einem Krankenwagen und mit der Leitung des anerkannten MUG-Funktion des KrankenhausesTussentijdse registratie van een langdurig verblijfD'immatriculation provisoire d'un séjour prolongéInterim Registrierung eines längeren Aufenthaltsvanuit daghospitalisatiede l'hospital du jourdie Hospitalisierung des Tagesopname met een ambulance en met de begeleiding van een andere erkende MUG-functie (eventueel associatie) en / of PIT dan die van de ziekenhuiscampus of als deze MUG-functie en / of PIT de patiënt ter plaatse verzorgd heeftadmission via la fonction SMUR d'un autre hôpitalzulassung durch die Funktion eines anderen Krankenhauses MUGgeplande opnameadmission planifiéegeplante ZulassungOnbekendInconnuunbekanntVanuit een andere verpleegeenheid binnen het ziekenhuisD'un autre service au sein de l'hôpitalAus einer anderen Station im Krankenhausopname via spoedgevallendienst zonder betrokkenheid van de dienst 100 of een ambulanceadmission via le SU sans ambulance ni appel au 100notaufnahme ohne die Beteiligung der Service 100 oder einen KrankenwagenLaatste registratie van een langdurig verblijfDernier enregistrement d'un séjour prolongéLetzte Eintragung von einem längeren Aufenthaltopname zonder betrokkenheid van de dienst 100 met een ambulanceambulance non 100aufnahme ohne Beteiligung der Service mit 100 KrankenwagenPlaatsingPlacementPlatzierungGeboren in dit ziekenhuisNé dans cet hôpitalGeboren in dieses KrankenhausTerugtransfertransfert retourZurücktransferopname met betrokkenheid van de dienst 100 met een ambulanceambulance 100aufnahme mit der 100-Dienst mit einem KrankenwagenPlaats vóór opname Lieu avant l’admissionPlatz vor aufnahmeAnder ziekenhuis: universitairTransfert hôpital universitaireEin anderes Krankenhaus: UniversitätOnbekendInconnuunbekanntLaatste registratie van een langdurig verblijfDernier enregistrement d'un séjour prolongéLetzte Eintragung eines längeren AufenthaltesGeboren in dit ziekenhuisNé dans cet hôpitalGeboren in dieses KrankenhausPVT en beschut wonenMSP – Habitation protégéePVT und betreutes WohnenthuismaisonZuhauseRust- en verzorgingstehuis (RVT) en bejaardentehuizenMaison de repos et soins (MRS) et homesPflege-und Altenheim weg van / naar schoolchemin de l'écoleWeg von und zur SchuleschoolécoleSchuleAnder ziekenhuis: psychiatrischTransfert hôpital psychiatriqueEin anderes Krankenhaus: Psychiatrieopenbare plaatslieu publicöffentlichen OrtwerktravailArbeitAnder niet universitair ziekenhuisTransfert hôpital non universitaireAndere Krankenhaus: außeruniversitärenWeg van/naar het werkChemin du travailWeg zum / vom ArbeitsplatzsportsportSportTussentijdse registratie van een langdurig verblijfEnregistrement provisoire d'un séjour prolongéInterim Registrierung eines längeren AufenthaltsverkeercirculationVerkehrVanuit een andere verpleegeenheid binnen hetzelfde ziekenhuisDepuis une autre unité de soins au sein du même hôpitalHAndereAutreandereVerwezen doorRéférant à l'admissionIn Bezug auf die ZulassungVerzekeringsorganismeOrganisme assureurVersicherungs OrganismArts-specialist, buiten het ziekenhuisMédecin spécialiste extra-hospitalierFacharzt außerhalb des KrankenhausesExternenTiersExterneArts-specialist, vanuit eigen ziekenhuisMédecin spécialiste hospitalierFacharzt KrankenhausEigen huisarts, na telefonische of mondelinge afspraakGénéraliste du patient par téléphone ou oralementEigene GP, per Telefon oder mündliche VereinbarungGeboren in dit ziekenhuisNé dans cet hôpitalGeboren in dieses KrankenhausHuisarts van wacht, na telefonische of mondelinge afspraakMédecin de garde par téléphone ou oralement Arzt auf Abruf per Telefon oder mündliche VereinbarungOp eigen initiatiefConsultation spontanéeAuf eigene InitiativeHuisarts van wacht met verwijsbriefMédecin de garde par lettreArzt auf Abruf Verweisung wartetTussentijdse registratie van een langdurig verblijfEnregistrement provisoire d'un séjour prolongéInterim Registrierung eines längeren AufenthaltsOnbekendInconnuunbekanntLaatste registratie van een langdurig verblijfDernier enregistrement d'un séjour prolongéLetzte Eintragung eines längeren AufenthaltesEigen huisarts met verwijsbriefGénéraliste du patient par lettreGP mit SchreibenDatum en uur van uitschrijving uit spoedDate et heure de sortie du service des urgencesJahr der Entlassung aus der NotaufnahmeType ontslag uit spoedType de sortie du service d’urgenceArt der Entlassung aus der NotaufnahmeOp medisch advies Sur avis médicalAuf ärztlichen RatOverleden met autopsieDécédé avec autopsieVerstorbenen mit der AutopsieDoorverwezen naar een ander ziekenhuisRenvoyé à un autre hôpitalBezogen auf ein anderes Krankenhaustegen medisch adviescontre avis médicalgegen ärztlichen RatOnbekendInconnuUnbekanntVertrokken zonder consultatieSortie sans être vuGOverleden zonder autopsieDécédé sans autopsieVerstorben ohne AutopsieTussentijdse registratie van een langdurig verblijfEnregistrement provisoire d'un séjour prolongéInterim Registrierung eines längeren AufenthaltsHospitalisatieHospitalisationKrankenhausaufenthaltDoorverwezen naar een ander ziekenhuis (financiële redenen)Référé à un autre hôpital (pour des raisons financières)Bezogen auf ein anderes Krankenhaus (finanzielle Gründe)Door- of terugverwezen naar een andere instelling voor revalidatie of nazorgMit oder Rücküberweisung an einer anderen Institution zur Rehabilitation oder NachsorgePar ou renvoyée à un autre établissement pour la réadaptation ou le postcureDoorverwezen naar een andere instelling voor gespecialiseerde verzorging, ingreep, diagnosestelling, onderzoek, observatie enz. BEHALVE revalidatieRéféré à un autre établissement de soins spécialisés, la chirurgie, le diagnostic, recherche, observation, etc SAUF la réhabilitationBezogen auf eine andere Institution für spezialisierte Pflege, Chirurgie, Diagnostik, Forschung, Beobachtung, usw. Außer der RehabilitationAnnulatie van opnameAnnulation d'admissionIBestemming bij ontslag uit spoedDestination à la sortie du service d’urgenceDestination nach der Entlassung aus der NotaufnahmeEerste registratie van een langdurig verblijfPremier enregistrement d'un séjour prolongéErstzulassung von einem längeren AufenthaltTussentijdse registratie van een langdurig verblijfEnregistrement provisoire d'un séjour prolongéInterim Registrierung eines längeren AufenthaltsAndereAutreAndereDaghospitalisatieL'hôpital de jourTagesklinikPsychiatrisch verzorgingstehuis (PVT) en beschut wonenMaison de soins psychiatriques (MSP) et habitations protégéesPsychiatrische Krankenpflege und betreutes WohnenAnder ziekenhuis: universitairAutre hôpital: universitairEine andere Krankenhaus: UniversitätTransfer naar een andere dienst binnen het eigen ziekenhuisTransfert à un autre service au sein de votre propre hôpitalTransfer in eine andere Abteilung in Ihrem eigenen KrankenhausOnbekendInconnuUnbekanntgemonitord op intensieve zorgensuivis en soins intensifsüberwacht auf der IntensivstationAnder ziekenhuis: psychiatrischAutre hôpital: psychiatriqueAnderes Krankenhaus: PsychiatrieThuisMaisonZuhauserechtstreeks naar het operatiekwartierdirectement à la salle d'opérationdirekt zum Operationssaalbeademd op intensieve zorgenventilation mécanique en soins intensifsüberwacht auf der IntensivstationOverledenDécédéVerstorbeneAnder ziekenhuis: niet-universitairAutre hôpital: non universitaireAndere Krankenhaus: außeruniversitärengemonitord op verpleegafdelingsuivis dans une unité de soins infirmiers überwacht auf der Pflege UnitVerpleegafdelingDépartement de soins infirmiersPflegeabteilungRust- en verzorgingstehuis (RVT) en bejaardentehuizenMaison de repos et de soins (MRS) et homes pour personnes âgéesPflegeheim (Pflege-) Häuser und Häuser für ältere MenschenSoort van opvolgingType de suiviArt der NachfolgeUitschrijving zonder aanbevolen opvolgingSortie sans suivi conseilléBHospitalisatieHospitalisationCUitschrijving met aanbevolen opvolgingSortie avec suivi conseilléAErkenningsnummer van het ziekenhuisNuméro d'agrément de l'hôpitalZulassungsnummer des KrankenhausesCampus van het ziekenhuisSite de l'hôpitalCampusAnoniem nummer van de patiëntNuméro anonyme du patientAnonymous Anzahl der PatientGerealiseerde therapeutische aktenActes thérapeutiques réalisésTherapeutische Verfahren durchgeführtMedische beeldvormingImagerie médicaleCAndereAutreRWond-, katheter- en stomazorgSoins de plaies, de cathéter et de stomieGRepositie in anatomische stand en/of immobilisatieRéalignement anatomique et/ou immobilisationIAlgemene narcose /sedatieAnesthésie générale/sédationLLabo-onderzoekExamens de laboratoireBInfuus en/of medicatiePerfusion et/ou médicationEGeenAucunSPsycho en/of sociale crisisinterventieIntervention dans le cadre d'une crise psychosocialeOReanimatieRéanimationKPlaatsen van sondesMise en place d'une sondeFIntubatie en/of beademingstechniekenIntubation et/ou ventilationJBevallingAccouchementQAndere invasieve techniekenAutres techniques invasivesMBijkomende observatietijd in kader van diagnose of na behandelingTemps d'observation prolongé dans le cadre du diagnostic ou après traitementNMineure chirurgische interventieIntervention chirurgicale mineureHToepassen van vrijheid beperkende maatregelenApplication de mesure limitant la libertéPMonitoring vitale parametersMonitoring des paramètres vitauxAEndoscopisch onderzoekRecherche endoscopiqueDCodeersysteem voor symptomenSystème d'encodage des symptômesquestion0ICD-10-BEICD-10-BEICD-10-BESNOMEDSNOMEDSNOMEDAndereAutreOTHERKlachten en symptomenPlaintes et symptômesquestion0TriagemodelModèle de triagequestion0Australian Triage ScaleAustralian Triage ScaleAustralian Triage ScaleCanadian Emergency Department Triage and Acuity ScaleTriage and Acuity ScaleTriage and Acuity ScaleEmergency Severity IndexEmergency Severity IndexEmergency Severity IndexAndereAutre5Manchester Triage ScaleManchester Triage ScaleManchester Triage ScaleTriagescoreScore de triagequestion0Zeer hoog risicoRéanimation1Niet urgentieNon-urgent5Niet risicoMoins urgent4Hoog risicoTrès urgent2Minder risicoUrgent3Codeersysteem voor diagnosesSystème d'encodage des diagnosticsquestion0ICD-10-BEICD-10-BEICD-10-BESNOMEDSNOMEDSNOMEDAndereAutreOTHERWeerhouden diagnoseDiagnostic retenu
question0Reeds (vooraf) bestaande medishe problemenComorbiditéquestion0Aandoening van het skelet en de gewrichtenAffection du squelette et des articulationsNHypertensieHypertensionCOncologische aandoeningAffection oncologiqueGAandoening van huid, zintuigen en endocriene organenAffection de la peau, des sens et des organes endocriniensMaandoening van nieren en urogenitaal stelselAffection du système rénal et urogénitalLNiet van toepassingPas d'applicationRDiabetesDiabèteBAandoening van het spijsverteringsstelselAffection du système digestifKAllergieAllergieAAandoening van bloed en bloedvormende organenAffection sanguine et des organes hématopoïétiquesJMotorische handicapHandicap moteurFAandoening van longen en luchtwegenAffection des poumons et des voies respiratoiresIMentale handicapHandicap mentalEDementieDémenceDHart- en vaatziektenAffection cardio-vasculaireHPsychiatrische problematiek en/of voorgeschiedenis van psychisch traumaProblèmes psychologiques et/ou PNeurologische aandoeningAffection neurologiqueOAndereAutreQAndere factoren die de gezondheid status beïnvloedenAutres facteurs influençant l'état de santéquestion0Bloodstelling aan biologische, chemische stoffen of nucleaire stralingExposition à des produits chimiques, biologiques ou des radiations nucléairesHReceptor van orgaan- en/of weefseltransplant Récepteur d'organe et/ou transplantation de tissusDAndereAutreIPotentieel contact gehad hebben met, of drager zijn van een overdraagbaar infectieus agensEtre porteur ou avoir été en contact avec un agent infectieux transmissibleFMiddelenmisbruikAbus de stupéfiantsAAanwezigheid van een implantaatPrésence d'un implantENood aan bron- of profylactische isolatiemaatregelenBesoins de mesures d'isolation de la source ou prophylactiquesGMorbide obesitas en/of bariatrische heelkunde ondergaanObésité morbide et/ou chirurgie bariatriqueBNiet van toepassingPas d'applicationJZwangerschapGrossesseCSpecifieke omstandighedenCirconstances spécifiquesquestion0MiddelenmisbruikAbus de stupéfiantsJNiet van toepassingPas d'applicationQMassamanifestatieManifestation de masseKSpecifieke omgevingsfactorenFacteurs environnementaux spécifiquesGBrand en/of explosieIncendie et/ou explosionFContext van voorafgaande / lopende medische behandelingContexte d'un traitement médical antérieur ou en cours OValChuteBRampCatastropheLLetsels veroorzaakt door dieren en/of plantenBlessures engendrées par des plantes et/ou des animauxDFysiek impact door andere oorzaakImpact physique dû à une autre origineCForensische interventieIntervention légaleMZwangerschap, bevalling en postpartumAccouchement et post-partumNInterpersoonlijk geweld, fysieke/seksuele agressie, verwaarlozingViolence mutuelle, agression physique/sexuelle, négligenceHVerkeersongeval of ongeval met een vervoermiddelAccident de la circulation ou accident avec un moyen de transportABlootstelling aan straling, chemicaliën elektrische stroom en/of thermische ernergieExposition aux radiations, aux produits chimiques (solides, liquides, gaz, vapeurs), à un courant électrique et/ou à une énergie thermique ESuïcide en/of zelfverminkingSuicide et/ou automutilationIAndereAutrePRol in het incidentRôle dans l'incidentquestion0PassagierPassager3VoetgangerPiéton1BestuurderConducteur2Gebruikt vervoermiddelMoyen de transport utiliséquestion0MotoMotojVliegtuig/helikopterAvion/hélicoptèregPaardChevaliTreinTraineBromfietsVélomoteurkVrachtwagenCamionhTramTramdFietsVélocAutoAutomobileaAndereAutrelBootBateaufAutobusAutobusbOmstandigheid BCirconstance Bquestion0Minder dan 2 meterMoins de 2 mètres1Meer dans 2 meterPlus de 2 mètres2Omstandigheid CCirconstance Cquestion0Steek- en vuurwapensArmes blanches ou à feu7InklemmingEncastrement3Gebruik van machines Utilisation de machines5Snij- en steekinstrumentenInstruments coupants et/ou pointu6BedelvingEnsevelissement4Botsing met object/persoonCollision avec un objet/une personne2Vallend voorwerpChute d'un objet1Circonstance GCirconstance Gquestion0AardbevingTremblement de terre8OverstromingInondation7SmogPollution3HitteChaleur2BliksemFoudre5StormTempête6KoudeFroid1Hoge of lage atmosferische druk of veranderingen in atmosferische druk Pression atmosphérique élevée ou basse ou changement dans la pression atmosphérique 4VulkaaneruptieEruption volcanique9Omstandigheid HCirconstance Hquestion0Intra familiaal geweldViolence intra-familiale1OorlogGuerre4Legale interventieIntervention légale6OvervalAgression2TerrorismeTerrorisme5KidnappingKidnapping3