Managementsystem für Patientensicherheit

Krankenhausweites Berichts- und Lernsystem für Zwischenfälle und Beinahe-Zwischenfälle 

Ab 2010 wurden die Krankenhäuser ausdrücklich aufgefordert, ein krankenhausweites Berichts- und Lernsystem für Zwischenfälle und Beinahe-Zwischenfälle zu entwickeln und umzusetzen. 

Zur Unterstützung der Krankenhäuser entwickelte die strategische Arbeitsgruppe für Patientensicherheit Kriterien (.PDF), die ein Berichts- und Lernsystem erfüllen muss. Die Kriterien von 2009 wurden 2012 aktualisiert. 
 

Klassifizierung von Zwischenfällen (WHO-Taxonomie) 

Die Krankenhäuser wurden aufgefordert, in das Berichts- und Lernsystem die Möglichkeit aufzunehmen, Zwischenfälle nach der International Classification for Patient Safety der WHO (ICPS) zu klassifizieren. Diese Taxonomie wurde an die belgische Situation angepasst und in die drei Landessprachen übersetzt. 2021 wurde die ICPS aktualisiert, fehlende Klassen und Unterklassen wurden hinzugefügt. Diese neue Version (Master 3.0) kann hier eingesehen werden. 

Eine vollständige Klassifizierung eines Zwischenfalls ist nicht immer sinnvoll und sicherlich nicht immer notwendig. Deshalb legte die Föderale Arbeitsgruppe Patientensicherheit einen Mindestdatensatz mit vier Hauptklassen fest. Jede Meldung eines Zwischenfalls muss daher mindestens die folgenden Klassen enthalten. Alle Informationen dazu finden Sie im WHO-Taxonomiehandbuch (.PDF) (Dieser Hyperlink öffnet ein neues Fenster). 
 

Retrospektive Ereignisanalyse 

Es gibt verschiedene retrospektive Analysemethoden für Zwischenfälle und Beinahe-Zwischenfälle, die im Berichts- und Lernsystem gemeldet werden. Retrospektive Analysemethoden beruhen auf dem „Systemdenken“. Es geht nicht um die Suche nach „Schuldigen“, sondern um die Suche nach Mängeln im System (Ursachen). 

Um Krankenhäuser bei der Durchführung einer retrospektiven Ereignisanalyse zu unterstützen, werden jährlich Workshops zu PRISMA und SIRE organisiert. 
 

Proaktive Risikoanalyse 

Eine proaktive Risikoanalyse HFMEA ermöglicht es, potentielle Zwischenfälle zu erkennen und zu verhindern, bevor sie auftreten. Alle Möglichkeiten, wie der Prozess scheitern kann, werden identifiziert, und es werden Maßnahmen ergriffen, um sie zu reduzieren oder ihre Auswirkungen zu begrenzen. 

Um Krankenhäuser bei der Durchführung einer proaktiven Risikobewertung zu unterstützen, wird jährlich ein HFMEA-Workshop organisiert.