- Instructies voor het invullen van het formulier - Arts:
- Zorg ervoor dat alle medische informatie duidelijk en volledig is ingevuld.
- Voeg medische rapporten bij die de diagnose van de ziekte ondersteunen. Zie achterzijde voor meer informatie.
- Als je een aanvraag indient voor meer dan één aandoening, moet je voor elke aandoening een aparte verklaring invullen. Maak onderscheid tussen aanvragen op basis van lateraliteit.
- Instructies voor het indienen – Aanvrager:
- Plaats deze ingevulde Medische verklaring in een aparte gesloten envelop.
- Schrijf op de envelop: “Medische verklaring van (naam en voornaam)”.
- Stuur beide formulieren samen met de bijlagen naar de aangewezen afdeling van je werkgever.
- Stuur in geval van afwezigheid een kopie van je afwezigheidsattest(en) mee met deze aanvraag of per Mult-eMediatt.
-
Formulier: Medische verklaring - Aangifte beroepsziekte (Publieke sector)
NederlandsMedische verklaring - Aangifte beroepsziekte PDF document - 479.59 KB
-
Formulaire : Certificat médical - Déclaration maladie professionnelle (Secteur public)
FransCertificat médical - Déclaration maladie professionnelle PDF document - 1.03 MB