Geïntegreerde Zorg

Wat is geïntegreerde zorg?

Geïntegreerde zorg is zorg waarbij de gezondheidsdiensten zo georganiseerd worden dat de patiënt zorgcontinuïteit ervaart in de gehele zorgverlening op het vlak van:

• gezondheidspromotie
• preventie
• diagnose
• behandeling
• ziektemanagement
• herstel
• palliatieve dienstverlening

Deze aanpak reikt veel verder dan de gezondheidszorg, want hij heeft betrekking op zorgverleners, hulpverleners en de omgeving van de persoon. Belangrijk hierbij is dat de patiënten als partner betrokken worden in hun zorgproces en dat de zorg wordt afgestemd op de biopsychosociale noden die ze ervaren.

Wat is de context?

In 2018, verklaarde meer dan één op drie mensen in België (29,3% in 2018) van 15 jaar en ouder aan minstens één chronische aandoening te lijden en meer dan één op drie mensen van 65 jaar en ouder aan minstens twee ernstige chronische aandoeningen (Gezondheidsenquête 2018). Chronische ziekten zijn 'ziekten van lange duur, meestal met een langzame progressie' (definitie van de WHO). Het gaat niet alleen om hart- en vaatziekten of diabetes, maar ook om diverse mentale aandoeningen.

Chronische aandoeningen hebben een impact op het dagelijks functioneren van patiënten en bijgevolg op hun levenskwaliteit. Ze worden vaak gekenmerkt door multimorbiditeit (meerdere aandoeningen tegelijkertijd) en kunnen gepaard gaan met bijkomende fysieke, psychologische, sociale en spirituele kwetsbaarheden. 

De meeste mensen met een chronische aandoening zijn in staat hun ziekte en de gevolgen ervan voor hun dagelijks leven zoals medicatie en afspraken maken, zelf te beheren. Anderen bevinden zich in complexe situaties die een complementaire coördinatie vereisen van alle medische, paramedische en persoonlijke zorg.

De werkzaamheden rond geïntegreerde zorg zijn opgestart naar aanleiding van bovenstaande bevindingen bij deze specifieke populatie van personen met chronische aandoeningen. Naarmate de werkzaamheden vorderden, werd het echter duidelijk dat deze aanpak, die ziektespecifiek was, niet langer voldeed. Er was een paradigmaverschuiving nodig om de zorg te richten, te coördineren en te baseren op de hele bevolking en hun behoeften.

Naast de chronisch zieken moet het zorgsysteem (Kaiser Permanente) in staat zijn de meest geschikte en noodzakelijke zorg te verlenen aan elk individu, wat neerkomt op de gehele bevolking, en het beheer van de middelen mogelijk maken. Dit vormt een stimulans om mensen gezond te houden, aangezien de aanpak gebaseerd is op ‘evidence based practices’ die leiden tot effectievere en efficiëntere zorg.

 Het interfederaal plan geïntegreerde zorg: een realiteit die steeds concreter wordt

De manier waarop we zorg organiseren en aanbieden is in evolutie: objectieven zoals zorgintegratie, transversale samenwerking, zorgcontinuïteit, patiëntgericht worden nu over de hele wereld ruim gedragen. Deze nood aan een ambitieus interfederaal plan voor geïntegreerde zorg werd tijdens de coronacrisis nog eens bevestigd. Het is daarom absoluut noodzakelijk om de implementatie van geïntegreerde zorg in het hele land voort te zetten.

Het plan dat op 8 november 2023 werd goedgekeurd, steunt op acht concrete akkoorden waarin samenwerking centraal staat. Er komt een structurele interfederale samenwerking op het vlak van geïntegreerde zorg tussen de federale overheid en de deelstaten in samenwerking met de leidend ambtenaren van de verschillende openbare diensten.  

De federale overheid zal met elke deelstaat overeenkomsten sluiten om gezamenlijk overeengekomen programma's te organiseren en te financieren voor meer geïntegreerde zorg. In de volgende maanden werken we intensief aan een plan om het protocol uit te voeren.

 Hoe kwam het interfederaal plan tot stand?

In juni 2022 werd een opdracht van dertig maanden via openbare aanbesteding toegekend aan het consortium WeCare, bestaande uit de Katholieke Universiteit Leuven (KUL), de Université Libre de Bruxelles (ULB) en de adviesbureaus KPMG en WhoCares. De scope van hun opdracht is tweeledig:

• de ontwikkeling van het Interfederaal Plan Geïntegreerde Zorg ondersteunen.
• de ondersteuning op het terrein van de hogervermelde drie types van lokale projecten: geïntegreerde zorg voor chronische patiënten, alternatieve zorgvormen voor ouderen, netwerken geestelijke gezondheid.

Voor deze opdracht werken het RIZIV en de FOD Volksgezondheid, de bevoegde minister en WeCare nauw samen.  
In 2023 heeft WeCare een eindrapport ingediend met een overzicht van het ontwikkelingsproces van het Interfederaal Plan Geïntegreerde Zorg. Dat leidde tot het protocolakkoord Geïntegreerde Zorg van 8 november 2023. Het eindrapport brengt het brede denkproces rond geïntegreerde zorg samen en identificeert de kwesties die geleid hebben tot een verenigd en coherent Belgisch standpunt over het gezondheidsbeleid.

Verder bouwen op ervaringen van het werkveld

Voor de opmaak van het interfederaal plan was het essentieel om gebruik te maken van de ervaringen die op het terrein werden opgedaan. Er werden drie bestaande projectgroepen betrokken:

• de 12 pilootprojecten voor geïntegreerde zorg  voor chronisch zieken die werden opgezet voor:
  • het uittesten van de ontwikkeling en implementatie van geïntegreerde zorg  voor chronische patiënten en vervolgens voor de bevolking als geheel
  • het teweegbrengen van een cultuurverandering waarbij professionele actoren en patiënten anders gaan samenwerken om te komen tot een efficiënter zorgaanbod afgestemd op de noden van de patiënt en met oog op de verbetering van de levenskwaliteit waarbij de patiënt centraal staat en de controle over het eigen zorgtraject zelf kan in handen nemen

• de 19 P3 projecten in eerste instantie voor kwetsbare ouderen, waarbij de autonomie en zelfredzaamheid van zorgafhankelijke ouderen zo goed mogelijk werd ondersteund via gerichte interventies
• de 32 projecten voor geestelijke gezondheidszorg die zijn opgezet in het kader van de overeenkomst voor eerstelijnspsychologische zorg tussen RIZIV en de regionale netwerken.

Naast deze projectgroepen kijken we ook naar andere interessante contexten, projecten en ervaringen die bijdragen tot de implementatie van geïntegreerde zorg.

Protocolakkoord:concretisering van de interfederale verbintenissen

Het protocolakkoord is het eindresultaat van de besprekingen en uitwisselingen die plaatsvonden in het kader van het opstellen van het interfederaal plan voor geïntegreerde zorg. Via acht specifieke afspraken wil dit protocol de samenwerking tussen de overheden (federale overheid en deelstaten) versterken en de integratie van de zorg op alle niveaus bevorderen.

• Afspraak 1: een gedeeld kader voor geïntegreerde zorg

Dit akkoord vormt een gedeeld kader voor initiatieven  die de overheden wensen te nemen in hun streven naar de Quintuple Aim[1] en het realiseren van geïntegreerde zorg.

• Afspraak 2: Structurele samenwerking met een interfederale governance

Dit akkoord voorziet in een structurele samenwerking tussen de deelstaten en de federale overheid wordt gefaciliteerd door het Inter Administratief Platform (IAP), samengesteld uit de leidend ambtenaren van elke administratie. Het IAP staat in voor de kwaliteitsvolle uitvoering en integratie van verschillende noodzakelijke bouwstenen van geïntegreerde zorg.

• Afspraak 3: persoons- en doelgerichte zorg als uitgangspunt

Beleidsinitiatieven en- maatregelen vertrekken zoveel mogelijk vanuit persoons- en doelgerichte zorg, waarbij een brede en interdisciplinaire benadering wordt gevolgd vanuit zorg- en welzijnsperspectief.

• Afspraak 4: de invulling van cruciale GIZ-concepten

Het doel van dit akkoord is de invulling van cruciale geïntegreerde zorg concepten, in de deelstaten en bij de federale overheid, te aligneren met de invulling zoals in het IFP GIZ omschreven. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van een asymmetrische toepassing waar nodig (zoals beschreven in de concrete afspraken), om tegemoet te komen aan de eigenheid per deelstaat.

• Afspraak 5: organisatie op mesoniveau

Deze afspraak benadrukt decentraal en dicht bij de burger kunnen werken vanuit een populatiegerichte benadering, alsook het horizontaal en verticaal sector overschrijdend werken. Dit vraagt een slagkrachtig en aanspreekbaar mesoniveau dat faciliterend is voor het microniveau en opereert onder het beleid van het macroniveau. Bepaalde structuren werden door de gefedereerde entiteiten aangeduid om deze rol te vervullen, namelijk: de ELZ in Vlaanderen, de toekomstige "Organisations Locorégionales de Santé (OLS)" in Wallonië, "Brusano" (door de 5 hulp- en zorgbekkens) in Brussel en het "Réseau des soins intégrés" dat het "Ministerium der Deutschsprachigen Gemeinschaft" van de Duitstalige Gemeenschap is.

• Afspraak 6: duurzame verankering van bestaande goede praktijken

Elke deelstaat bekijkt met de federale overheid hoe en welke elementen van de bestaande goede praktijken uit lopende initiatieven van de federale overheid duurzaam verankerd kunnen worden op het mesoniveau voor de verdere uitrol van geïntegreerde zorg

• Afspraak 7: digitalisering, incl. Populatie management in het kader van geïntegreerde zorg

De deelstaten en de federale overheid zetten zich in voor een data gedreven zorg- en welzijnsbeleid om samenwerking, communicatie en gegevensdeling te realiseren.

• Afspraak 8: financieringsvormen die geïntegreerde zorg stimuleren

De federale overheid en de deelstaten voorzien een efficiënte, op elkaar afgestemde en effectieve inzet van middelen die geïntegreerde zorg versterkt, vanuit een meer gecoördineerde aanpak en via financieringsvormen die geïntegreerde zorg stimuleren.

Raadpleeg de volledige tekst van het Protocolakkoord voor meer details.
Er worden een aantal initiatieven geïmplementeerd om de doelstellingen van deze afspraken te bereiken.

Interfederale programma's: gezamenlijke interfederale initiatieven om meer geïntegreerde zorg te realiseren
Een van de doelstellingen van het Protocolakkoord geïntegreerde zorg is de gezamenlijke ontwikkeling en implementatie van interfederale programma’s voor geïntegreerde zorg tussen de federale overheid en de deelstaten.
 Momenteel worden drie programma’s ontwikkeld voor volgende doelgroepen/toepassingsdomeinen:

• kwetsbare zwangere vrouwen en hun kinderen (tot 1000 dagen)
• kwetsbare personen
• obesitas bij kinderen en jongeren

Met deze programma's hopen de federale overheid en de deelstaten een innovatief en geïntegreerd gezondheidsbeleid te realiseren om de ondersteuning en versterking tussen sectoren aan te moedigen en de continuïteit van de zorg te verhogen. Maar dat is nog niet alles, want deze programma's zullen in de toekomst gebruikt worden om geïntegreerde zorg te realiseren voor andere doelgroepen op basis van de behoeften en prioriteiten van de bevolking.

Focus op het programma voor zwangere vrouwen, kinderen en hun families tijdens de eerste duizend dagen
Het eerste van de 3 interfederale programma's heeft als doel een meer geïntegreerd, continu en gepersonaliseerd zorgkader te implementeren, dat een betere levenskwaliteit garandeert voor kwetsbare zwangere vrouwen en hun families tijdens de eerste  duizend dagen van hun kind. Deze periode wordt gezien als cruciaal voor de ontwikkeling van het kind en het welzijn van de moeder.
De doelstellingen van het programma zijn:

• zorgen voor continue en geïntegreerde toegang tot zorg voor zwangere vrouwen (in eerste instantie de meest kwetsbare vrouwen)
• de kwaliteit van pre- en postnatale zorg verbeteren
• de samenwerking tussen de verschillende zorg- en ondersteuningssectoren versterken
• gepersonaliseerde ondersteuning bieden op basis van de psychosociale behoeften van vrouwen en hun families.

Om deze doelstellingen te bereiken is een aantal kernactiviteiten gedefinieerd die essentieel zijn voor het monitoren van kwetsbare zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap en gedurende de eerste duizend dagen van het leven van hun kinderen.

Om professionals in de gezondheidszorg te ondersteunen, zullen deze nieuwe activiteiten worden vergoed door de ziekteverzekering.
 
U vindt alle details over dit programma op de website van RIZIV.
Als u vragen hebt over het BiB-platform, kunt u terecht op de website van Born in Belgium Professionals.
 

​Meer informatie

Meer informatie over de pilootprojecten vind je op de websites van de projecten:
Boost
Chronilux
RESINAM
PACT
Chronicopôle
De brug
SIBE
empact
Zorgzaam Leuven
Verbonden in ZOHrg

Nuttige documenten

Resultaten van de KCE-studie: Naar (meer) geïntegreerde zorg in België
Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken
Gids voor pilootprojecten
Koninklijk Besluit tot vaststelling van de voorwaarden waaronder het Verzekeningscomité van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering overeenkomsten kan sluiten voor de financiering van pilootprojecten voor geïntegreerde zorg (Gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 18 augustus 2017)

 

[1] 1. Verbetering van de gezondheid van de bevolking, 2. Sociale rechtvaardigheid en inclusie door specifieke aandacht te besteden aan de meest kwetsbaren, 3. Verbeterde ervaren kwaliteit van zorg door de burger/patiënt, 4. Efficiënter gebruik van de beschikbare middelen, 5. Het verhogen van het welzijn van de zorgprofessionals.